该患者多次调整降压方案，血压未获控制，可能存在的原因
- A、老年高血压
- B、病程较长
- C、血压测量不当
- D、治疗方案不合理
- E、降压药物剂量不足
- F、治疗依从性不佳
- G、未进行相关检查
- H、存在合并疾病或导致血压增高的其他疾病
［提示］该患者因血压控制不佳而入院行相关检查。有吸烟习惯30余年，20余支/天, 未戒烟。偶尔饮酒。体格检查发现患者体形肥胖，BMI29kg/m2, 腰围92cm，入院时测得血压142/76mmHg, 双侧上臂血压对称，心率76次/分, 节律整齐。腹部未闻及杂音。心电图显示广泛导联T波低平，心脏彩超检查提示左心室肥厚, 动态心电图提示窦性心律，多源室性期前收缩1268次/24h, 短暂阵发性室性心动过速。动态血压监测平均血压148/86mmHg，夜间平均血压138/80mmHg。该患者血压控制不佳, 夜间血压下降不足（非杓型血压），如何进行下一步诊治:
- A、加大现有降压药物剂量
- B、增加降压药物种类
- C、调整用药时间，睡前加用降压药
- D、联合应用钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿剂和螺内酯
- E、停止现用的所有降压药物，观察了解患者血压情况，重新制订降压方案
- F、完善进一步检查
- G、应用抗心律失常药物
- H、戒烟戒酒
- I、减轻体重
［提示］询问病史获知患者夜间睡眠打鼾较严重，故安排行整夜睡眠呼吸监测。提示中度睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)。建议患者夜间睡眠时佩戴呼气末正压通气无创呼吸机, 因患者拒绝而未施行。该患者下一步需首先进行哪些检查或诊治措施：
- A、血生化检验，包括肝肾功能、肾小球滤过率、血脂血糖、血电解质等
- B、24小时尿电解质
- C、血气分析
- D、头部MRI
- E、全腹部CT或MRI增强扫描
- F、肾动脉超声
- G、血、尿儿茶酚胺测定
- H、立位和卧位血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平测定
- I、葡萄糖耐量试验
- J、血浆皮质醇及地塞米松抑制试验
- K、甲状腺功能测定
- L、调整降压方案，停用缬沙坦、螺内酯，增加硝苯地平控释片剂量，根据血压情况酌情应用哌唑嗪
［提示］实验室检查血钾3.4mmol/L，血钠146mmol/L, 血氯正常，CO2CP24mmol/L, 肾功能、血尿酸正常。尿常规、微量白蛋白/肌酐比值(UACR)正常。24小时尿钾64mmol/L。血肾上腺素及去甲肾上腺素浓度正常，24小时尿VMA正常。清晨8点血清皮质醇水平正常, 尿皮质醇正常。甲状腺激素测定正常，ACTH正常。彩超: 双肾大小及形态正常；双肾上腺未见异常; 双侧肾动脉超声检查未见血管狭窄。肾上腺普通CT扫描：左侧肾上腺增粗, 未见明显占位性改变。双肾ECT：双肾图显像正常。调整降压药物, 降压方案为硝苯地平控释片30mg/d，哌唑嗪2mg一天2次。1周后晨起血压158/88mmHg, 增加硝苯地平控释片30mg一天2次。停用缬沙坦和螺内酯2周后进行醛固酮水平测定，测得卧位血浆醛固酮和肾素活性正常, 直立位血浆醛固酮25.4ng/dl，血浆肾素活性0.55ng/(ml·h), 血浆醛固酮/血浆肾素活性比值(PAC/PRA)46。结合临床特征和实验室检查结果，该患者高度疑诊原发性醛固酮增多症, 支持诊断的依据包括：
- A、高血压
- B、降压效果不佳（难治性高血压）
- C、对排钾利尿剂的血钾反应敏感
- D、低钾血症
- E、尿钾排出增多
- F、高钠血症
- G、血浆醛固酮水平增高、肾素活性降低、血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大
- H、肾上腺影像学检查
［提示］该患者初诊原醛症，但卧位血浆醛固酮和肾素活性正常, PAC/PRA比值<50。为进一步确立诊断，可选择的检查包括:
- A、尿醛固酮水平测定
- B、血浆18-羟皮质酮(18-OH-B)测定
- C、生理盐水抑制试验
- D、钠负荷（低钠/高钠）试验
- E、螺内酯试验
- F、卡托普利试验
- G、双侧肾上腺静脉取血测定醛固酮浓度
- H、肾上腺CT或MRI增强扫描
［提示］该患者经生理盐水试验，醛固酮水平26.8ng/dl, 不受抑制。双侧肾上腺静脉采血，左侧肾上腺静脉血与外周静脉血醛固酮比值3.5（经血浆皮质醇浓度校正）。提示左侧肾上腺呈醛固酮高分泌状态。经肾上腺MRI增强扫描, 发现直径约为0.8cm结节。经外科手术切除，病理诊断为肾上腺醛固酮腺瘤。该患者下一步的治疗措施:
- A、维持血压于正常水平
- B、通常可以停用降压药物
- C、监测血钾水平，维持血钾正常
- D、如血压仍偏高，优选的降压药物包括醛固酮拮抗剂、RAS拮抗剂、CCB等
- E、随访动态心电图，纠正心律失常
- F、明确是否存在冠状动脉粥样硬化性疾病
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