患者男性，69岁，本次因活动后心累气促、不能平卧入院。患者2年前发生前侧壁心梗，未进行血运重建治疗，仅给予药物治疗，症状好转后未作进一步检查。无明显胸闷、胸痛症状。近1周出现体力活动后呼吸困难伴夜间不能平卧，测量血压(168～182)/(80～102)mmHg。既往有糖尿病病史10余年，经预混胰岛素(50R)18U早晚皮下注射、二甲双胍850mg一天2次，血糖控制尚可；发现高血压8年，平时服用氨氯地平5mg/d、缬沙坦80mg/d治疗，未监测血压，偶测血压(140～170)/(70～100)mmHg。
入院时体格检查：急性病容，神清，呈端坐体位，颈静脉无充盈；血压182/106mmHg，心率98次/分，节律整齐，心尖区可闻及2/6收缩期杂音；呼吸频率30次/分，双肺底可闻及细湿性啰音，少量干性啰音。肝脾无肿大，双下肢踝部及小腿轻度凹陷性水肿。
入院后辅助检查：生化检查：血肌酐186μmol/L，估测肾小球滤过率43ml/(min·1.73m2)，尿蛋白(+)，血钾5.6mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L，HbA1c7.3%，余基本正常。心电图为陈旧性前侧壁心梗表现；超声心动图：左室舒张末径58mm，左房径45mm，右心大小正常，室间隔厚度10～13mm，左室后壁厚度12mm，未见室壁运动异常，二尖瓣轻-中度反流，LVEF36%。
患者目前可能的诊断包括
- A、肾性高血压
- B、2型糖尿病
- C、糖尿病肾病
- D、慢性肾功能不全
- E、冠状动脉粥样硬化性心脏病
- F、陈旧性心肌梗死
- G、急性心肌梗死
- H、左心室肥厚
- I、急性心功能不全
- J、快速性心律失常
- K、肺部感染
- L、老年性瓣膜病
- M、高钾血症
［提示］患者血压控制不良，院外长期未检测血压, 入院后服用降压药情况下血压仍未控制达标。检查提示左心增大、左室射血分数降低，分析本次急性左心衰竭发病的主要原因之一与长期血压控制不佳、左心室后负荷过重有关。患者血压控制不良的原因可能与以下因素有关:
- A、肾实质损害
- B、糖尿病导致神经内分泌激活状态
- C、降压药物种类、剂量不足
- D、电解质紊乱
- E、肺部感染
- F、心律失常
- G、治疗依从性不佳
- H、急性心功能不全
- I、心肌缺血
- J、水钠潴留或容量负荷增加
［提示］患者肾动脉超声检查提示左侧肾动脉开口处约70%狭窄，双肾彩超显示左肾略缩小, 双肾实质损害声像图。肾脏SPECT显示左肾灌注延迟，肾小球滤过显著下降。调整降压治疗, 控制血压在140/80mmHg以下；给予利尿、扩张血管治疗以改善心功能。该患者现阶段治疗的措施应包括:
- A、长效二氢吡啶CCB
- B、避免应用RAS阻断剂，以防肾功能恶化
- C、给予袢利尿剂减轻容量负荷
- D、联合应用螺内酯
- E、β受体阻断剂用于冠心病二级预防和慢性心衰的治疗
- F、他汀治疗
- G、阿司匹林抗血小板治疗
- H、肾动脉支架治疗
［提示］经调整降压、纠正心衰治疗，患者血压控制于(128～142)/(72～84)mmHg, 静息心率86次/分，劳力性心累气促症状显著缓解, 双下肢水肿消失。实验室检查血肌酐165μmol/L，估测肾小球滤过率48ml/(min·1.73m2), 尿白蛋白/肌酐(ACR)186mg/g，血钾4.8mmol/L。该患者的长期降压治疗:
- A、遵循难治性高血压的诊治原则
- B、长期RAS阻断剂(ACEI或ARB)治疗，逐步提高至足剂量
- C、联合应用ACEI和ARB，以消除微量白蛋白尿，保护肾功能
- D、需定期随访肾功能、血钾、血尿酸
- E、β受体阻断剂用于冠心病二级预防和慢性心衰的治疗
- F、进行患者教育，保证长期治疗的依从性
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