心包穿刺术
正确答案:(一)适应证
1.抽液检查，以确定心包炎伴积液的病因。
2.心包积液有压塞症状时，放液治疗。
3.化脓性心包炎穿刺排脓。
4.心包腔内注射药物。
(二)禁忌证
1.出血性疾病。
2.如抽出液体为血性，应立即停止抽吸。
(三)用物准备
心包穿刺包、手套、清洁盘、治疗盘(碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药等)，若心包腔内注射药物，需同时做准备。
(四)操作方法
1.穿刺部位
(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内2cm左右，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。若患者膈肌较低，可以从第6肋间刺入。推荐超声检查估计积液程度和穿刺部位。
(2)在剑突和左肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与腹前壁成30°，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。
(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。
2.术前宜行X线和(或)超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度；积液量少者不宜施术。
3.患者取半卧位，向其说明穿刺目的，并嘱于术中勿咳嗽或深呼吸。
4.常规消毒皮肤。解开心包穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械、穿刺针是否通畅等，铺无菌洞巾。
5.在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层做局部麻醉。
6.用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，从麻醉部位刺入。在心尖部进针时，穿刺针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，穿刺针与腹前壁成30°～40°，向上向后稍偏左进入心包腔后下部。若感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时要特别注意针尖感觉，不得与搏动的心脏相接触。将30ml注射器套在针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽300～500ml，过量会导致肺水肿。当针管吸满后，先用钳子夹住橡皮管，再取下针管以防空气进入。
7.将抽出心包腔液体盛于试管内送检。需做培养时，应用灭菌培养管留取。
8.术毕，拔出针头，局部盖无菌纱布后用胶布固定。
(五)注意事项
1.术前宜行X线或超声检查，以便估计积液程度与决定穿刺部位。心包腔积液量少者不宜做穿刺术。
2.必要时术前给患者适量镇静药。
3.手术过程应常询问并观察患者表现，助手应注意脉搏变化，发现异常，及时处理。
4.术后静卧，测脉搏、血压每半小时测1次，共测4次，以后24h内每2～4h测1次。
(六)质量要求
1.能正确指出3个穿刺部位。
2.患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。
3.消毒、无菌操作正确、规范。
4.穿刺操作方法正确、规范。
5.熟悉注意事项。
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