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临床执业医师实践技能

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病历摘要
男性,47岁。乏力、面色苍白伴心悸1个月。
患者1个月前开始无明显原因逐渐感乏力、心悸,上楼时症状加重。同事发现其“面色不好,无发热,1周前曾到当地医院检查,诊为“贫血”(具体不详),未予治疗,病后进食正常,不挑食,小便及睡眠均正常,体重无明显下降,近1年来发现大便后有滴血或便纸上带血,未引起重视。无胃肠疾病、高血压、肝病和心脏病史,职业为出租车司机。无烟酒嗜好。子女身体健康,无遗传病家族史。
查体,P102次/分,R18次/分,BP135/70mmHg。贫血貌,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染,睑结膜和口唇苍白,舌面正常,甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大。心率102次/分,律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软,无压痛。肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。
实验室检查:血常规:Hb76g/L,RBC3.0×10/L,MCV72fl,MCH21pg,MCHC24%,WBC7.5×10/L,分类正常,Plt305×10/L,粪常规:RBC5-8/HP,隐血(++)。尿常规(-)。

正确答案:评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) 1.缺铁性贫血(2分) 2.痔(答出“消化道慢性失血”得0.5分)(1分) (二)主要诊断依据 1.缺铁性贫血: (1)慢性起病,出现乏力、面色苍白、心悸等贫血症状,活动后加重。(1分) (2)有消化道出血病史,便后有滴血或便纸上带血。(1分) (3)贫血貌,睑结膜和口唇苍白,心率快,心尖部2/6级收缩期吹风样杂音。(1分) (4)血常规检查符合小细胞低色素性贫血,粪隐血阳性。(1分) 2.痔: (1)中年男性,职业有长期坐位工作史。(0.5分) (2)临床有大便后滴血及便纸上带血表现,无胃肠疾病和肝病史。(1分) (3)粪镜检有红细胞,隐血阳性。(0.5分) 二、鉴别诊断(4分) 1.直、结肠肿瘤(1.5分) 2.慢性病性贫血(1.5分) 3.铁粒幼细胞贫血(1分) 三、进一步检查(5分) 1.血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定。(1.5分) 2.骨髓检查和铁染色。(1.5分) 3.血清癌胚抗原(CEA)检查。(0.5分) 4.肛门指诊。(1分) 5.必要时行直、结肠内镜检查。(0.5分) 四、治疗原则(4分) 1.补充铁剂。(2分) 2.祛除病因,治疗痔。(2分)
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