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临床执业医师实践技能

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女性,19岁。发热伴腹痛、腹泻2天。
患者2天前中午在外就餐,当天晚上8点出现发热,体温39℃~40℃,伴畏寒、寒战、全身不适,同时出现腹痛,呈阵发性,位于下腹和脐周,大便共10次,开始为稀便带黏液,量较多,后为脓血便,量少,伴有明显的里急后重,无恶心、呕吐,自服黄连素3片/次,共服用2次,无好转。发病以来精神差,食欲下降,睡眠差,小便量少。既往体健,否认类似疾病发作史,否认慢性消化道疾病史。
查体:T39.5℃,P130次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。急性热容病,眼窝稍内陷,皮肤弹性差,未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。颈软,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率130次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张、反跳痛、肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音9次/分。双下肢无水肿。神经系统检查(-)。
实验室检查:血常规:Hb125g/L,WBC14.5×10/L,NO.85,Plt250×10/L。粪常规:镜检WBC40~50/HP,RBC15~20/HP。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 急性细菌性痢疾。 2.诊断依据 ①急性发热、腹痛、腹泻伴有明显的里急后重,大便为黏液脓血便。有在外就餐史。②急性热病容,高热,眼窝内陷有脱水表现,左下腹轻压痛,肠鸣音活跃。③血白细胞总数及中性粒细胞比例增高,粪便镜检见大量白细胞和红细胞。 3.鉴别诊断 ①其他感染性腹泻;②食物中毒;③急性阿米巴痢疾。 4.进一步检查 ①粪培养+药敏试验,粪找阿米巴;②血电解质、血糖等;③动脉血气分析。 5.治疗原则 ①选择敏感抗菌药物;②补充电解质、液体;退热、解痉止痛等。③卧床休息,限制饮食,营养支持治疗,消化道隔离至粪培养连续两次阴性。
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