男性，69岁，间断头晕15年，心悸、气短3天，加重2小时。 近15年来因时有头晕发现血压升高，最高血压达185/110mmHg，间断口服心痛定（硝苯地平）、复方降压片治疗。3天前劳累后出现心悸、气短，未就诊。2小时前，突然憋醒，不能平卧，咳白色泡沫痰，急诊入院。5年前因心悸发现室性期前收缩。无慢性肾病病史，父亲死于脑血管病。 体格检查：T 36.5℃，P 102次／分，R 36次／分，BP 195/115mmHg。神志清楚，端坐位伴大汗，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺满布湿啰音，心界向左扩大，心率138次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期奔马律。腹平软，肝脾触诊不满意，双下肢无水肿。 辅助检查：超声心动图示：左室射血分数（LVEF值）46%，E/A0.7。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:一、诊断及诊断依据
（一）诊断
1．高血压3级（很高危）
2．急性左心衰
3．心房纤颤
4．心功能Ⅳ级（纽约分级）
（二）诊断依据
1．高血压3级血压升高15年，最高血压达185~195/110~115mmHG。
2．急性左心衰劳累后心悸、气短，突发呼吸困难。双肺湿啰音。口唇发绀，端坐位伴大汗，咳白色泡沫痰。超声心动图示：左室射血分数（LVEF值）46%，E/A 0.7。
3．心房纤颤脉搏短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等。
4．心功能Ⅳ级劳累后心悸、气短，突发呼吸困难，端坐位伴大汗，咳白色泡沫痰。
二、鉴别诊断
1．继发性高血压
2．支气管哮喘
三、进一步检查
1．血、尿常规。
2．血钾、钠、氯。
3．肝、肾功能检查，血气分析。
4．血脂、血糖、心肌酶谱。
5．心电图。
6．眼底检查。
7．胸部X线。
8．定期复查超声心动图、评价心脏功能。
四、治疗原则
1．坐位，下肢下垂。
2．高流量鼻管或面罩给氧。
3．血管扩张剂静脉滴注迅速降压和减轻心脏负荷。
4．注射吗啡以镇静。
5．利尿剂。
6．使用洋地黄类药物控制心室率。
7．氨茶碱稀释后静注解除支气管痉挛。
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