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临床执业医师实践技能

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病历摘要: 女性,37岁。右乳房肿胀、疼痛2年,疼痛于月经前明显,10~14天,月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚,未触及明显局限性肿块。B超可见右乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内可见多个无回声区。

正确答案:分析步骤:(22分) 1.初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断:乳腺囊性增生病。 (2)诊断依据: ①中年女性,慢性病程。病史:周期性的乳房疼痛。 ②右乳房肿胀、疼痛2年,疼痛具有周期性,月经前明显,经后缓解。 ③既往无殊。 ④查体发现右乳房外上象限片状增厚,未触及局限性肿块。 ⑤B超可见右乳腺回声稍增厚、增强,纹理紊乱,腺体内可见多个无回声区。 2.鉴别诊断(6分) (1)急性乳腺炎:好发于哺乳期,有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群,无乳房局部红肿及全身发热表现,不支持此诊断。 (2)乳腺癌:乳腺癌多可以发现局限的肿块,多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均 未发现肿块,不支持本病。 3.进一步检查(4分) 钼靶X线检查:可以发现增生的腺体,同时可以排除早期乳腺癌的存在。 4.治疗原则(4分) (1)对症治疗。 (2)可用中药调理。 (3)定期随访。
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