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临床执业医师实践技能

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患者男孩,6岁半。
主诉:发热伴腹泻2天,3h前发作惊厥1次。
病史:2天前开始发热,体温高达39.5℃,感咽痛,无咳嗽,无吐泻。到医院就诊,查WBC 17.3×10/L,诊为"上感",静滴青霉素,效果不佳,并开始出现腹泻,每20~30min排便一次,量少,黄色黏液便,有脓血,呕吐1次。查粪常规,见白细胞10~15个/HP,红细胞0~1个/HP,口服头孢拉定、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。入院前3h突然双目上翻,四肢强直、抖动,口周发绀、意识丧失,持续14min左右,经肌注鲁米那钠后缓解,止抽后一直昏迷。患儿抽搐前尿量正常,抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。
查体:T 38.5℃,P 165次/分,R 24次/分,BP 80/50mmHg,体重17kg。急性病容,面色略灰,昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。口腔黏膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉。心率165次/分,心律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出,颈无抵抗,凯尔尼格征(-),布鲁津斯基征(-),巴宾斯基征(+)。
辅助检查:Hb 109g/L,WBC 22.5×10/L,PLT 110×10/L;黄色黏液便,WBC30~40个/HP,RBC3~8个/HP。

正确答案:

1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断:中毒型细菌性痢疾(混合型)。
(2)诊断依据
①起病急,高热,起病后出现腹泻、脓血便。
②惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引出,巴宾斯基征(+),肢端凉,发绀,心率快,血压低(休克型表现)。
③大便常规wbc 30~40个/hp,血wbc增高伴核左移。
2.鉴别诊断(5分)
①急性坏死性肠炎。
②其他腹泻,如小儿肠炎、阿米巴痢疾、肠套叠。
③高热惊厥。
3.进一步检查(4分)
①血生化电解质、co-cp、ca2+
②粪便培养+药敏试验。
4.治疗原则(3分)
①病原治疗应用有效抗生素。
②抗休克治疗液体疗法,应用血管活性药物、强心药。
③降颅压治疗甘露醇静脉滴注或静脉推注。
④抗炎治疗应用糖皮质激素。
⑤对症治疗降温,吸氧,保持呼吸道通畅等。

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