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临床执业医师实践技能

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男孩,9个月。因"发热、咳嗽3天,加重1天"于2012年2月3日入院。
患儿3天前无明显诱因出现发热,体温波动在38.3~38.8℃,伴咳嗽,为连声咳,有痰,咳嗽剧烈时有呕吐。无腹泻及抽搐。当地医院诊断为"上呼吸道感染",服药效果不佳。1天前咳嗽加重,伴明显气促。发病以来患儿精神差,食欲下降,为进一步诊治收入院。患儿平时体健,生长发育同正常儿。否认药物过敏史,出生后按计划接种疫苗。
查体:T38.6℃,P150次/分,R50次/分,体重9kg。急性热病容,精神差。无皮疹,前囱1.0×1.0cm,张力正常。口唇发绀,咽部充血。三凹征阳性,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及固定中细湿性啰音,心率150次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音。肝肋下1.5cm,质软,脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。颈无抵抗,病理征阴性。
实验室检查:血常规:Hb130g/L,RBC4.9×10/L,WBC14.6×10/L,N0.69,L0.31,Plt256×10/L。CRP30mg/L(正常值≤8mg/L)。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 支气管肺炎(细菌性可能性大)。 2.诊断依据 ①婴儿,急性起病。②发热、咳嗽、咳痰、气促。③精神差,口唇发绀,三凹征阳性。双肺底固定中细湿性啰音。④血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例增高。⑤C反应蛋白增高。 3.鉴别诊断 ①急性支气管炎;②毛细支气管炎;③支气管异物。 4.进一步检查 ①胸部X线片;②动脉血气分析及血清电解质;③痰细菌培养+药敏试验。 5.治疗原则 ①合理饮食,变换体位拍背,维持水、电解质、酸碱平衡。②青霉素类或头孢菌素类抗菌药物治疗。③祛痰、雾化、吸氧、退热。
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