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临床执业医师实践技能

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男孩,2岁。发热5天,皮疹2天。
患儿5天前出现发热,体温39℃左右,伴流涕、轻咳、流泪,外院予退热及"感冒药"等对症处理,无好转。2天前自面部开始出现皮疹,逐渐增多,现已发展至躯干部和四肢。病程中无惊厥,无腹泻,食欲下降,小便正常。患儿居住郊区农村,否认其他病史,无过敏史,喂养史无特殊,不规则预防接种。父亲是建筑工人,母亲是家庭妇女,平时体健,否认家族性遗传性病史。
查体:T 39.5℃,P 152次/分,R 52次/分,BP 86/56mmHg。神志清楚,精神较差,呼吸略促,无三凹征,面色红润。全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹,压之褪色,部分融合成小片状,疹间可见正常皮肤。双眼结膜轻度充血,无脓性分泌物,双侧颊黏膜可见散在少量白色斑点,不易拭去。颈无抵抗,颈部可触及数枚绿豆至黄豆大小的淋巴结,质软,可活动。双肺呼吸音粗,可闻及细湿啰音。心律齐,未闻及杂音。腹平软,肝肋下1cm,质软,脾未及。四肢肌张力正常。
辅助检查:Hb 120g/L,WBC 4.5×10/L,N 0.45,L 0.48,Plt 248×10/L。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 麻疹 (二)诊断依据 1.病史 患儿2岁,急性起病。 2.临床表现 发热3天后出现皮疹,体温39℃左右,伴流涕、轻咳、流泪。皮疹自头面部开始,逐渐发展至躯干部和四肢部。 3.查体 全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹,部分融合成小片状,疹间可见正常皮肤。双眼结膜轻度充血,口腔双侧颊黏膜可见散在少量白色斑点,不易拭去。双肺呼吸音粗,可闻及细湿啰音。 4.实验室检查 血白细胞总数偏低,淋巴细胞相对增多。 二、鉴别诊断 1.风疹 2.幼儿急疹 3.猩红热 4.药物疹 三、进一步检查 1.胸部X线片。 2.血清麻疹抗体。 3.病毒抗原检测或病毒分离。 四、治疗原则 1.一般治疗 休息、多饮水、注意营养。 2.对症治疗 退热。 3.并发症治疗 合并肺炎使用抗生素、必要时吸氧。 4.抗病毒治疗及隔离观察。
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