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临床执业医师实践技能

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病历摘要: 患者男性,62岁,低热、乏力及双下肢浮肿半年,加重1个月。 患者半年前无明显诱因出现低热,体温波动在37.2~37.5℃,伴乏力,双下肢浮肿。曾自服消炎药、利尿药(具体不详)症状略有改善。1个月前无明显诱因自觉上述症状加重,上腹部闷胀,活动后喘憋,经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来,睡眠差,无咳嗽、咯血及胸痛,大、小便正常。既往糖尿病6年,控制饮食,平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史,否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。 查体:T37.4℃,P95次/分,R22次/分,BP110/75mmHg,神志清,消瘦,半卧位,可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大,未触及肿物,无血管杂音。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大,HR95次/分,心律齐,心音遥远,未闻及杂音及心包摩擦音。腹软,无压痛,肝肋下3cm,质软,无压痛,脾未及,移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。无奇脉。 辅助检查:超声心动图示中等量心包积液。心脏X线检查:左右心缘变直,可见心包钙化。

正确答案:分析步骤:(22分) 1.初步诊断及诊断依据(8分) (1)本例初步诊断:(4分) 心包积液原因待查;结核性心包炎?2型糖尿病。 (2)其诊断依据是:(4分) ①老年男性,慢性病程,隐匿起病。 ②患者低热、乏力、双下肢浮肿半年,加重1个月。 ③既往糖尿病6年,未监测血糖。 ④查体T37.4℃,心界向两侧扩大,心音遥远。肝肋下3Cm,质软,无压痛。移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。 ⑤辅助检查:超声心动图示中等量心包积液。心脏X线检查:左右心缘变直,可见心包钙化。 2.鉴别诊断(6分) (1)肿瘤性心包炎:一般病史较短,常有原发肿瘤表现,心包积液进展迅速,可引起急性或亚急性心包压塞,可完善心包积液检查以进一步除外。 (2)病毒性心包炎:病史一般较短,常有上呼吸道感染史,疾病较急,胸痛多较剧烈,常有心包摩擦音,考虑与患者不符,可完善心包积液检查进一步除外。 (3)化脓性心包炎:起病多急骤,常有明显寒战、高热及全身感染中毒症状,可完善血常规,心包积液检查进一步除外。 3.进一步检查(4分) (1)血、尿常规,肝肾功,电解质,血糖,血脂等。 (2)痰涂片、痰培养。 (3)PPD。 (4)ESR。 (5)心包积液常规、生化、涂片染色,普通细菌培养,抗酸染色,结核杆菌培养,找肿瘤细胞。 (6)心电图,超声心动图。 4.治疗原则(4分) (1)明确诊断后尽早抗结核治疗。 (2)如出现急性心脏压塞,应行心包穿刺缓解症状。 (3)心包缩窄时应早期手术治疗。
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