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临床执业医师实践技能

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男性,72岁,反复咳嗽、咳痰、喘息16年,再发伴发热1周。
患者16年前无明显诱因出现咳嗽,咳白色泡沫痰,喘息。无发热、心悸。此后上述症状反复发作,多以受凉、季节变化为诱因,每年累计发病时间约3个月,经抗炎、止咳、平喘等治疗,病情可逐渐好转。1周前患者因受凉再发咳嗽,咳少量黄脓痰,轻微活动后即感喘息,伴发热,体温最高39.2℃。外院血常规示"WBC9.4×10/L,N0.92",经抗感染治疗后,体温降至37.0~38.0℃,但其他症状缓解不明显。本次发病以来,精神、食欲、睡眠差,需高枕卧位,大小便未见异常,体重无明显变化。平素体健,否认传染病接触史。吸烟50余年,20支/日,饮白酒约40年,100g/日。无遗传病家族史。
查体:T37.5℃,P99次/分,R24次/分,BP135/80mmHg。急性病容,呼吸急促,精神差。口唇轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸,叩诊呈过清音,呼吸音稍低,双下肺可闻及散在细湿啰音,偶
闻及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大,心率99次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查:血常规Hb163g/L,RBC5.32×10/L,WBC7.7×10/L,NO.82,P1t291×10/L。肝肾功能及电解质未见异常。动脉血气分析(未吸氧)pH7.35,PaO40mmHg,PaCO51mmHg,HCO27.4mmol/L,SaO84%。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:

1.初步诊断
(1)慢性阻塞性肺疾病急性发作期。
(2)ⅱ型呼吸衰竭。
2.诊断依据
(1)慢性阻塞性肺疾病急性发作期:
①老年男性,长期大量吸烟史。
②临床表现为长期反复咳嗽、咳痰、喘息,多以受凉、季节变化为诱因,每年累计发作至少3个月。此次受凉后再发,并伴发热。
③查体可见肺气肿体征,双肺可闻及细湿啰音及哮鸣音。
④血常规提示中性粒细胞比例增高。
(2)ⅱ型呼吸衰竭:
①copd病史,此次因受凉再次急性发作。
②有缺氧、呼吸困难的表现,如活动后气促,口唇发绀,呼吸急促,夜间不能平卧位休息等。
③动脉血气分析提示pao<60mmhg,paco>50mmhg。
3.鉴别诊断
①支气管哮喘;②支气管扩张;③左心衰竭。
4.进一步检查
①胸部x线片,必要时行胸部ct检查;②痰、血病原学检查:细菌培养+药敏。
③ecg、ucg;④症状缓解后行肺功能检查,并复查血气分析。
5.治疗原则
①戒烟,避免烟雾刺激。
②持续低流量氧疗。
③静脉使用广谱抗感染药物。
④联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素。
⑤必要时使用无创通气或机械通气治疗。
⑥对症治疗:祛痰、止咳、营养支持。

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