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临床执业医师实践技能

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女性,22岁。突发剧烈头痛、呕吐1小时。
患者1小时前午饭后坐在沙发上看电视时突感枕顶部剧烈牵拉样疼痛,伴恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗,呕吐呈喷射性。家属急送急诊室。既往体健,无头痛史,无烟酒嗜好,无遗传病家族史。
查体:T36.3℃,P86次/分,R18次/分,BP120/90mmHg。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平软,肝脾肋下来触及。神经系统:嗜睡,言语微弱,查体欠配合。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,四肢肌力5级,肌张力正常,双侧跟腱反射、膝反射正常引出,双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阳性。
急诊头颅CT检查显示环池高密度影。

要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 蛛网膜下腔出血。 2.诊断依据 ①症状:突发剧烈头痛伴恶心、呕吐。 ②查体:嗜睡,颈项强直,KErniG征阳性。③急诊头颅CT检查结果:环池高密度影,蛛网膜下腔出血。 3.鉴别诊断 ①脑出血;②急性脑膜炎;③脑肿瘤合并出血;④颅脑外伤。 4.进一步检查 ①血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖;②腰椎穿刺、脑脊液检查。 ③颅脑动脉血管MR成像(MRA)或CT成像(CTA);④数字减影血管造影(DSA)。 5.治疗原则 ①保持安静,绝对卧床休息至少4周、尽量减少搬动。避免情绪激动,保持大便通畅,密切观察生命征、心电监护。 ②静脉滴注纤溶抑制剂预防再出血。 ③降低颅内压、控制脑水肿。 ④防治迟发型血管痉挛。 ⑤DSA发现动脉瘤适合手术治疗者,应争取在发病后24~72小时内进行手术。
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