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临床执业医师实践技能

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病史摘要:女性,58岁,渐进性劳累后呼吸困难6年,加重伴双下肢浮肿1个月入院。患者6年前,在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律失常、房颤",服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽,咳少量白色黏痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往20余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗。8年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史,无长期咳嗽、咳痰史;吸烟40年,不饮酒。
查体:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清音,左肺可闻及细湿啰音,心界向两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/5级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显凹陷性水肿。
实验室检查:血常规Hb129g/L,WBC6.7×10/L,尿蛋白(±),比重1.016,镜检(-),BUN7.0mmol/L,Cr113μmol/L,肝功能ALT56μmol/L,TBIL19.6μmol/L。

正确答案:分析参考:(22分)
1.诊断及诊断依据:(8分)
(1)诊断(4分)
①高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能ⅳ级。(2分)
②高血压病ⅲ期(2级,极高危险组)。(1分)
③肺部感染。(1分)
(2)诊断依据(4分)
①高血压性心脏病:高血压病病史时间长,未治疗;心功能不全表现:心脏向两侧扩大,心律不齐。(2分)
②高血压病ⅲ期(2级,极高危险组):20余年血压高(170/100mmhg);现在bp160/100mmhg。(1分)
③肺部感染:咳嗽,发热,左侧肺有细小湿啰音。(1分)
2.鉴别诊断:(6分)
(1)冠心病。(2分)
(2)扩张性心肌病。(2分)
(3)风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(2分)
3.进一步检查:(4分)
(1)心电图、超声心动图。(1分)
(2)x线胸片,必要时胸部ct。(1分)
(3)腹部b超。(1分)
(4)血a/g,血k+、na+、cl。(1分)
4.治疗原则:(4分)
(1)病因治疗:合理应用降血压药。(2分)
(2)心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分)
(3)对症治疗:控制感染等。(1分)
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