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临床执业医师实践技能

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男性,62岁。上腹胀半年,皮肤巩膜黄染伴尿色加深15天。 患者半年前无明显诱因出现上腹部胀满不适、食欲减退、厌油腻食物,无腹痛、恶心、呕吐,无发热、皮肤巩膜黄染,尿色加深,大便呈白色陶土样,伴持续低热、全身乏力。黄疸症状进行性加重。发病以来,睡眠差,体重下降4kg。否认肝胆、胃肠疾病史,无药物过敏及手术、外伤史。无烟酒嗜好。 查体:T 37.2℃,P 90次/分,R 17次/分,BP 115/60mmHg。神志清楚,表情自然,自动体位,查体合作,未见肝掌及蜘蛛痣。全身皮肤及巩膜黄染。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率90次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及。右肋缘下可触及肿大胆囊,无压痛。移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,双下肢无水肿。 实验室检查:ALT 452U/L,AST 258U/L,TBIL 311.2μmol/L,DBIL 251.21μmol/L,CA19-9 106U/L,凝血功能正常。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.胰腺癌或壶腹周围癌 2.梗阻性黄疸 (二)诊断依据 1.胰腺癌或壶腹周围癌 老年男性,慢性病程。以腹胀、食欲不佳等胃肠道症状为首发症状,随后出现典型的无痛性进行性黄疸症状,伴有乏力,体重下降等全身表现。转氨酶升高,胆红素升高,以直接胆红素为主,肿瘤标记物CA19-9升高。 2.梗阻性黄疸 全身皮肤及巩膜无黄染。右肋缘下可触及肿大胆囊,无压痛。 二、鉴别诊断 1.壶腹周围癌或胰头癌(确诊其中之一) 2.胆总管结石 3.黄疸性肝炎 4.原发性肝癌 三、进一步检查 1.腹部B超检查。 2.上腹部CT或MRI检查。 3.必要时行MRCP或ERCP检查。 四、治疗原则 1.完善术前准备后,手术治疗。 2.如无法切除可行姑息治疗 内引流术、外引流术、经皮经肝穿刺引流术(PTCD)、胆管支架植入术等。 3.化疗、放疗等。
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