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临床执业医师实践技能

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患者男性,45岁。
主诉:突发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐1天,加重2h。
病史:患者于1天前无明显诱因突然出现剧烈腹痛,初起时为剑突下阵发性胀痛,后出现全腹部持续性、刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。不敢翻身,也不敢深呼吸。2h前腹痛加重并出现烦躁不安、憋气,伴体温升高,遂来急诊。3年前查体,发现胆囊结石,未予治疗;无消化性溃疡病史。
查体:T 38.9℃,BP 110/80mmHg,P 110次/分,R 32次/分。急病面容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜无黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第6肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
辅助检查:Hb 96g/L,WBC 18.9×10/L,AST 21U/L,BUN 9.9mmol/L,TBIL 30μmol/L,DBIL 12μmol/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7cm×3cm×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多个强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm。CT示:胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周大量液性暗区,胰管增粗。

正确答案:1.诊断及诊断依据(8分) (1)诊断 ①急性胰腺炎并急性弥漫性腹膜炎。 ②胆囊炎、胆石症。 (2)诊断依据 ①急性上腹痛并发展为全腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发热。 ②全腹肌紧张,有腹部压痛、反跳痛,有可疑腹水征。 ③WBC升高,血钙下降。 ④超声检查示胆结石、胆囊炎,CT检查示有胰腺炎的影像特征。 2.鉴别诊断(5分) ①消化道穿孔。 ②急性胆囊炎。 ③急性肠梗阻。 3.进一步检查(4分) ①血、尿淀粉酶测定。 ②腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定。 4.治疗原则(3分) ①禁食,胃肠减压止痛。 ②适当应用生长抑素类药物。 ③应用抗生素预防继发感染。 ④纠正水电解质紊乱、酸碱失衡。 ⑤密切观察病情,有手术指征时可手术探查。
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