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临床执业医师实践技能

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女性,20岁,肛门部疼痛、出血间歇发作2年。 患者于2年前开始经常出现便秘,每当大便干燥期间,排便时肛门部疼痛,手纸上常带线状血迹,便后疼痛暂时减轻,数分钟后反而加剧。排便通畅后即好转。既往体健,月经正常。 查体:T36.5℃,P80次/分,R20次/分,BP100/70mmHg。体形瘦弱,睑结膜无苍白。心、肺、腹部查体未见异常。肛门检查:膝胸位6点处可见肛管皮肤裂口,边缘增厚,肉芽暗红色;裂口近端肛乳头水肿、肥大:远端皮肤形成袋状皮垂突出于肛门外。因患者肛门部疼痛较剧,未做直肠指诊。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 肛裂。 2.诊断依据 ①青年女性,体形瘦弱。②典型临床表现:肛门部疼痛、便秘、出血。③肛门检查:可见肛裂,前哨痔、肛乳头肥大,即肛裂"三联征"。 3.鉴别诊断 ①痔;②炎症性肠病;③直肠肛管肿瘤。 4.进一步检查 ①直肠指诊;②直肠镜检查。③血、粪常规;④必要时活组织病理检查。 5.治疗原则 ①口服缓泻剂或石蜡油纠正便秘,增加纤维性食物、多饮水,保持大便通畅。②便后高锰酸钾坐浴,保持局部清洁。③局部麻醉后扩肛。④必要时可行肛裂切除术等。
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