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临床执业医师实践技能

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患者男性,50岁,工人。 主诉:反酸、烧心、胸骨后疼痛不适2个月。 现病史:患者近2个月来在饭后出现反酸,伴烧心。常于饭后半个多小时,烧灼感自剑突下上腹部沿胸骨向上延伸,伴有轻度刺痛不适。除此之外,胸骨后还出现疼痛,疼痛同时向背部和肩胛区放射。在当地卫生室给予"奥美拉唑"口服后症状可缓解,但停药后又复发。自发病来,纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。 查体:T 36.5℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界不大,心率80次/分,律齐,无杂音。腹软,全腹无压痛、反跳痛,Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分,双下肢无水肿。 上消化道钡餐透视:食管下段黏膜粗糙,胃窦黏膜粗大、紊乱。

正确答案:1.诊断及诊断依据(8分) (1)诊断:胃食管反流病(反流性食管炎可能性大)。 (2)诊断依据 ①反酸、烧心、胸骨后疼痛不适2个月。 ②胸腹部无明显阳性体征。 ③应用奥美拉唑治疗有效。 ④上消化道钡餐透视示食管下段黏膜粗糙,胃窦黏膜粗大、紊乱。 2.鉴别诊断(5分) ①消化性溃疡。 ②心源性胸痛。 ③食管癌。 3.进一步检查(4分) ①胃镜检查。 ②24h食管pH检测。 4.治疗原则(3分) ①抑酸、保护胃食管黏膜。 ②促胃肠动力。 ③对症治疗。
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