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临床执业医师实践技能

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男性,29岁。上腹痛伴呕吐1天。
患者1天前饮酒后出现持续上腹隐痛,阵发性加剧,疼痛无放射,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,呕吐后腹痛好转。排成形便一次,色黄。无发热。未服药。既往体健。否认肝胆疾病史。无药物过敏史。
查体:T 36.8℃,P 76次/分,R 18次/分,BP 116/68mmHg。神清合作,自动体位。无贫血貌,巩膜无黄染。心、肺无异常。腹平软,剑突下轻度压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,肠鸣音5次/分。
实验室检查:血WBC 10.0×10/L,血淀粉酶65U/L,尿淀粉酶230U/L。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:

一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 急性胃炎 (二)诊断依据 1.青年患者,急性病程。 2.既往体健,饮酒后出现上腹痛,阵发性加剧,伴恶心、呕吐胃内容物,呕吐后腹痛减轻。 3.查体巩膜无黄染,腹软,剑突下轻度压痛,无反跳痛。肠鸣音正常。 4.血WBC计数正常,血、尿淀粉酶均正常。 二、鉴别诊断 1.急性胆囊炎 2.急性胰腺炎 3.急性阑尾炎 三、进一步检查 1.胃镜。 2.腹部B超。 四、治疗原则 1.避免饮酒及刺激性食物,严重者禁食。 2.应用胃黏膜保护剂和抑制胃酸分泌的药物。 3.酌情予解痉止痛药物。

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