坏死性龈炎
正确答案:1.概述
坏死性龈炎好发于青壮年，男性多见。其病因是在原有的慢性龈炎或牙周炎的基础上，某些因素使病变处原有的厌氧梭状杆菌和螺旋体集聚、增生并侵入牙龈组织，直接或间接地造成牙龈组织的炎症、溃疡和坏死。其诱发因素包括：紧张、劳累等心身因素；营养不良或慢性消耗性疾病；吸烟等局部刺激等。
坏死性龈炎还是与HIV感染密切相关的口腔病变。坏死性龈炎根据病程的差异，可分为急性和慢性两型，后者少见。
2.诊断要点
（1）急性坏死性龈炎
①发病急，主要表现为龈乳头和边缘龈的坏死，下前牙多见。患者常常出现牙龈疼痛、出血、口臭等症状。
②临床检查可见边缘龈和龈乳头充血、水肿，出现坏死性溃疡，表面覆以灰白色、污秽的假膜。坏死物质脱落后，牙龈乳头中心凹陷呈火山口状，牙龈边缘呈虫蚀状。在病变与正常牙龈之间，可见一狭窄的红带将两者分开。病损一般不波及附着龈。
③患处极易出血，甚至有自发性出血。口中有血腥味，还可有典型的腐败性口臭。
④病损区疼痛明显，或有胀痛感。
⑤轻症患者无明显的全身症状，重症可有低热、疲乏等。颌下淋巴结可有肿大、压痛。
⑥坏死区涂片，革兰染色检查，可见大量的梭状杆菌和螺旋体。
⑦急性期未及时治疗且抵抗力低时，可发展成急性坏死性龈口炎，若合并产气荚膜杆菌感染，可造成颊部坏死、穿孔，称为走马牙疳。
（2）慢性坏死性龈炎
①慢性坏死性溃疡性龈炎是由于急性期治疗不彻底或反复发作所致。临床少见。
②牙间乳头破坏甚至消失，龈缘呈反波浪状，无坏死物，牙间乳头颊舌侧分离。
③牙龈乳头处牙龈之颊舌侧分离，下方可见牙石及软垢。
④如不及时治疗，病损则将延至深层牙周组织，出现牙周袋和牙槽骨吸收，导致坏死性溃疡性牙周炎。
3.鉴别诊断
（1）边缘性龈炎 病程长，以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和刺激易出血为主要表现；但无自发痛及自发性出血，无牙龈坏死，无特殊的腐败性口臭；涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体。
（2）牙周炎 病损有牙周袋形成、牙槽骨吸收和牙齿松动等表现，但无牙龈坏死，无明显的牙龈局部疼痛及全身症状，无特殊的腐败性口臭。
（3）疱疹性龈口炎 为单纯疱疹病毒感染所致，好发于6岁以下儿童。起病急。主要侵犯牙龈、唇、颊、腭等黏膜，损害表现为成簇小水疱，溃破后形成多个小溃疡或互相融合，假膜不易擦去，无组织坏死，无腐败性口臭。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象。
（4）急性白血病 急性白血病患者牙龈有较大范围的肿胀、疼痛，并伴有坏死。有自发性出血和口臭等临床表现。但全身有贫血和衰竭表现，血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞出现。急性白血病可伴发急性坏死性龈炎。
（5）艾滋病 常可出现坏死性龈炎或牙周炎，但HIV感染或艾滋病患者具有毛状白斑等其他表征，化验检查可发现血清HIV抗体阳性。
4.治疗
（1）局部治疗 首先去除坏死组织及大块牙石，以清洁牙面。同时局部用3%的过氧化氢溶液擦拭、冲洗，用1%的过氧化氢溶液含漱，以控制厌氧菌生长。
（2）全身治疗 全身给予维生素C、蛋白质等支持疗法。应用抗生素和甲硝唑等药物控制感染。
（3）指导患者建立良好的口腔卫生习惯，及时更换牙刷，保持口腔清洁，以防复发。
（4）有系统性疾病者，应及时予以治疗。
（5）急性期过后，行洁治术和刮治术去处菌斑、牙石等一切局部刺激因素，外形异常的牙龈可通过牙龈成形术等进行矫正，以利于控制菌斑，防止复发。
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