病史摘要男性,23岁,腹痛、腹泻4天,伴发热1日。 4天前,自觉饮食不当后出现腹痛,以左下腹及脐周痛为主,每日排便5~7次,为黄稀便混有黏液脓血,伴里急后重。1日前开始发热,体温波动38~39℃之间,伴畏寒、寒战,并出现左下腹痛、腹泻,共10余次,初为黄稀便,后为黏液脓血便,量不多,伴里急后重。既往体键,无结核病史、药物过敏史。 查体:T38.5℃,P106次/分,R20次/分,BP105/70mmHg,急性病容,神志清,精神萎靡,无皮疹、紫绀,浅表淋巴结不大,口唇干,双肺无异常,HR106次/分,心音有力,未闻及杂音,腹平软,左下腹压痛,无反跳痛,其余部位无压痛,肝脾未触及,肠鸣音7次/分,双下肢不肿。 实验室检查:血常规WBC15.6×10/L,中性粒细胞88%,粪便常规:白细胞满视野,RBC20~30/HP。 要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:11分钟
正确答案:评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
急性细菌性痢疾4分
(二)诊断依据(4分)
1.青年男性,急性起病0.5分
2.饮食不当后出现腹痛、腹泻、黏液脓血便伴发热及里急后重1.5分
3.体温高,左下腹压痛1分
4.末梢血白细胞升高,便中可见大量红白细胞1分
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1.急性阿米巴痢疾1分
2.其他感染性肠炎1分
3.急性出血坏死性肠炎1分
4.溃疡性结肠炎1分
三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)
1.便培养2分
2.大便找虫卵及阿米巴原虫1分
3.肝功能及电解质,必要时行血气分析检查1分
4.必要时行肠镜检查1分
四、治疗原则(3分)
1.注意生命体征变化,适当隔离,处理呕吐物及排泄物1分
2.病原治疗,抗菌治疗1分
3.支持疗法及对症处理1分
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