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临床执业助理医师实践技能

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简要病史:男性,46岁,乏力、腹痛2年,伴呕血、黑粪6小时急诊入院,既往大量饮酒15年。 要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

正确答案:一、问诊内容 (一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因:发病与饮酒、饮食(需询问有无不洁饮食、进食刺激性食物)、服药、劳累的关系。 (2)腹胀部位、程度,乏力的程度。 (3)呕血次数、呕血量,具体颜色(需询问为鲜红色、暗红色,还是咖啡样),是否混有食物。 (4)黑粪次数、量、具体性状。 (5)伴随症状:有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍。 (6)发病以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。 2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊做过检查:如粪常规+隐血、血常规、肝肾功能、腹部B超检查。 (2)治疗情况:用药情况,疗效如何。 (二)其他相关病史 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史 有无消化性溃疡、肝病、血液系统疾病及肿瘤病史。有无地方病和流行病区居住史,每日饮酒量。有无肿瘤家族史。
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