简要病史:男性,49岁,呼吸困难,双下肢水肿15天,既往有高血压病5年。
正确答案:评分要点:(总分15分)
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无剧烈运动,精神紧张,感染。(1分)
②水肿:程度、是否为凹陷、性对称性、有无额面部水肿、是否有晨起水肿、加重、加重或缓解因素。(2分)
③呼吸困难:发病的缓急,是阵发性还是持续性,是吸气性还是呼气性,与活动,体位的关系,有无夜间阵发性呼吸困难,加重或缓解的因素。(2分)
④伴随症状:有无发热,咳嗽,咳痰,咯血,有无心悸,胸痛,头晕,头痛,有无腹胀,少尿,血尿,腰痛。(2分)
⑤发病以后饮食,睡眠、大小便及近期体重变化情况。(1分)
2.诊疗经过
①是否到医院就诊做过检查:心电图,超声心动图,胸部X线片。(1分)
②治疗情况:用药情况,疗效如何。(1分)
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:高血压诊治情况,有无心脏病,糖尿病病史,有无慢性肾病,肝病,肺部疾病病史,有无营养不良性疾病,有无烟酒嗜好。(2.5分)
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。(1分)
(二)能围绕病情询问。(1分)
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