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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 男性,68岁,大便带血及粘液2个月。 患者2个月前开始无明显诱因出现大便带少量鲜血,血限于大便表面,并带有粘液,当时未就诊,自己购买“痔疮膏”外用未见好转,2个月前症状逐渐加重,出现排便不尽感,病后排便正常,小便及睡眠均正常,体重下降约2kg,既往体健、无胃病史,无高血压、肝病和心脏病史,无烟酒嗜好,无遗传病家族史。 查体:T36.2℃,P82次/分,R20次/分,BP110/80mmHg,神志清楚,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,结膜无苍白,口唇无发绀,甲状腺不大,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率82次/分,律齐,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音正常,脊柱、四肢未见异常。直肠指检:膝胸位,齿状线上方2cm可扪及菜花样肿物,位于12点~6点,指套表面有血和黏液。 实验室检查:血常规:Hb1208g/L,WBC7.5×10/L,N0.68,Plt260×10/L,粪隐血(+++),尿常规(-)。

正确答案:评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 低位直肠癌(只答“直肠癌”得1分)(2分) (二)主要诊断依据 1.老年男性,大便带血及粘液,体重下降。(1分) 2.直肠指检:齿状线上方2Cm可扪及菜花样肿物(0.5分) 3.粪隐血(+++)(1分) 二、鉴别诊断(4分) 1.痔(1分) 2.炎症性肠病(1分) 3.结肠癌(1分) 4.直肠息肉(1分) 三、进一步检查(5分) 1.直肠镜检查并取活检。(1.5分) 2.钡剂灌肠检查:排出结肠多发瘤。(1分) 3.肿瘤标志物检查:血清癌胚抗原(CEA)(1分) 4.腹部B超或CT(1分) 5.胸部X线片(0.5分) 四、治疗原则(4分) 1.手术治疗(1分) 2.术后辅助化疗(1分) 3.术后酌情放疗(1分) 4.其他治疗,如免疫治疗等。(1分)
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