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临床执业助理医师实践技能

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女性,42岁。右乳房肿块3个月。 患者3个月前无意发现右乳外上象限一小枣大小肿块,无自觉症状,未就诊。3个月来,肿块逐渐增大,近一周来偶尔出现肿块部位"针刺"样疼痛。发病以来饮食、大小便正常,月经正常,体重无明显减轻。无药物过敏及手术、外伤史。无肿瘤家族史。 查体:神志清楚,巩膜无黄染,心、肺、腹、脊柱、四肢未见异常。右乳外上象限触及4cm×3cm不规则肿块,质硬,边界不清,与表面皮肤轻度粘连;右侧腋窝可触及一枚2cm×1cm孤立的质硬淋巴结,可推动。左乳及左侧腋窝未见异常。 辅助检查:血WBC 6.0×10/L,N 0.68,Hb 120g/L,Plt 280×10/L。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 右乳腺癌 (二)诊断依据 1.中年女性。 2.右乳房肿块3个月,逐渐增大,"针刺"样疼痛。 3.右乳外上象限触及不规则肿块,质硬,边界不清,与表面皮肤轻度粘连。 4.右侧腋窝可触及一枚2Cm×1Cm孤立的质硬淋巴结。 二、鉴别诊断 1.乳腺纤维腺瘤 2.乳腺囊性增生病 三、进一步检查 1.双乳钼靶X线摄片。 2.双乳B超。 3.胸部X线片。 4.腹部B超。 5.细针穿刺细胞学检查或空芯针活检。 四、治疗原则 1.手术治疗 乳腺癌根治术或改良根治术。 2.化疗。 3.ER、PR阳性者行内分泌治疗(三苯氧胺)。 4.放射治疗。 5.生物治疗 适用于HER2过度表达者。
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