病历摘要 女性,44岁。无生育史,右乳房肿块3个月。 患者3个月前无意中发现右乳房外上象限一小枣大小肿块,无自觉症状,未就诊。3个月来,肿块逐渐增大,近1周来偶尔出现肿块部位"针刺"样疼痛。发病以来饮食、大小便正常,月经正常,体重无明显减轻。 既往史:无药物过敏及手术、外伤史。无肿瘤家族史。 查体:神志清楚,巩膜无黄染,心肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。右乳外上象限触及4cm×3cm不规则肿块,质硬,边界不清,与表面皮肤轻度粘连;右侧腋窝可触及1枚2cm×1cm孤立的质硬淋巴结、可推动。左乳及左侧腋窝未见异常。 辅助检查:血WBC 6.0×10/L,N 0.68,Hb 120g/L,PLT 280×10/L。
正确答案:初步诊断及诊断依据
初步诊断:乳腺癌(右侧,ⅱ期)
诊断依据:
1.中年女性。
2.右乳房肿块3个月,逐渐增大,"针刺"样疼痛。
3.右乳外上象限不规则肿块,质硬,边界不清,与表面皮肤粘连。
4.右侧腋窝可触及2cm×1cm孤立的质硬淋巴结。
鉴别诊断
1.乳腺纤维腺瘤
2.乳腺囊性增生病
进一步检查
1.双乳钼靶x线摄片。
2.双乳b超。
3.胸部x线片。
4.腹部b超。
5.细针穿刺细胞学检查或空芯针活检。
治疗原则
1.手术治疗:乳腺癌根治术或改良根治术。
2.化疗。
3.er、pr阳性者行内分泌治疗(三苯氧胺)。
4.放射治疗。
5.生物治疗:c-erbb过度表达者。
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