病例摘要：
女性，43岁。腹胀、腹痛2个月。
患者2个月前淋雨后出现腹胀，为持续性，逐渐加重，伴脐周隐痛，感午后低热，自服"感冒和助消化药"无效。自发病以来，饮食、睡眠可，粪便1～2次／天，呈糊状，无黏液脓血，小便正常，体重无明显变化。既往无结核病、胃肠疾病、慢性肝病、心血管疾病及肿瘤病史。无药物和食物过敏史。
查体：T37.5℃，P100次／分，R18次／分，BP90/60mmHg。一般情况可。双肺查体无异常，心率100次／分，律齐。腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻度压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾未触及，肠鸣音活跃，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。
辅助检查：血Hb118g/L，血沉40mm／h，大便常规镜检及隐血试验均正常，结核菌素试验(PPD)强阳性。腹水检查示腹水呈草绿色渗出液，比重1.018，蛋白质含量37g/L，白细胞计数700×10
/L，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性正常。腹部B超可见大量腹水，X线胸部平片示：右上肺陈旧性结核改变。
正确答案:分析步骤：
（一）初步诊断及诊断依据
初步诊断：结核性腹膜炎。
诊断依据：
1．中年患者，慢性病程，有陈旧性肺结核。
2．以午后发热、腹痛、腹胀为主要表现，查体：腹壁柔韧感、腹部压痛、腹水征阳性。
3．血沉增快。腹部B超可见大量腹水，腹水检查提示为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性。
4．PPD试验呈强阳性。
（二）鉴别诊断
1．腹腔恶性肿瘤当有腹膜转移时可出现腹水。恶性腹水特点：以血性腹水更多见，可通过腹水细胞学检查、腹部B超、CT、内镜等检查协助诊断。
2．肝硬化腹水无并发症的肝硬化腹水呈漏出液改变。以肝功能损害和门脉高压为主要临床表现者，一般诊断不困难。当肝硬化合并自发性腹膜炎，可出现感染中毒症状和腹膜炎症状和体征，需与结核性腹膜炎进行鉴别。自发性腹膜炎的特点是腹水中性粒细胞增多，普通细菌培养阳性，抗结核药物治疗无效。
（三）进一步检查
1．诊断困难者，给予抗结核治疗（2周以上），有效则支持结核病的诊断。
2．诊断困难者，可行腹腔镜检查并作活检病理学检查。
3．必要时可行剖腹探查。
（四）治疗原则
1．休息和营养是重要的辅助治疗措施。
2．抗结核化学药物治疗是关键，强调全程规律治疗。必要时，可考虑强化、联合治疗及适当延长抗结核的疗程。
3．可酌情放腹水，以减轻症状，减少或防止腹膜粘连。
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