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临床执业助理医师实践技能

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高血压病的鉴别诊断主要与继发性高血压相鉴别。

正确答案:(1)肾实质病变:急性肾小球肾炎多见于青少年,有急性起病及链球菌感染史,有发热、血尿、水肿史。慢性肾小球肾炎有反复水肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显等特点。 (2)肾血管疾病:肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短,为进展性或难治性高血压,舒张压升高明显(常>110mmHG),腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音,血浆肾素活性增高,两侧肾脏大小不等(长径相差>1.5Cm)。可行超声检查、静脉肾盂造影、血浆肾素活性测定、放射性核素肾显像、肾动脉造影等以明确。 (3)嗜铬细胞瘤:高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外,还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。 (4)原发性醛固酮增多症:典型的症状和体征有:①轻至中度高血压;②多尿,尤其夜尿增多,口渴,尿比重偏低;③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现,并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的,应考虑本病的可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高,PRA降低。 (5)皮质醇增多症:垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致,表现为满月脸、多毛、皮肤细薄,血糖增高,24小时尿游离皮质醇和17-羟或17-酮类固醇增高,肾上腺超声可有占位性病变。 (6)主动脉缩窄:多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高,或伴胸部收缩期杂音,应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断,主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。
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