病例摘要： 男性，37岁，间断上腹痛2年，突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。 近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时前晨起漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍，伴恶心、出大汗，卧床休息后稍缓解。2小时前又感右侧腹痛，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。 查体：P90次／分，BP112/86mmHg，急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。 肛查：直肠膀胱窝饱满。
正确答案:分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据
初步诊断：消化性溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔），急性弥漫性腹膜炎。
诊断依据：
(1)规律性上腹痛及近期加重病史，提示消化性溃疡病。
(2)突发剧烈上腹痛后全腹痛，发作时间和发病经过，提示穿孔。
(3)腹膜炎体征，伴直肠膀胱窝饱满，提示盆腔积液是因为穿孔后腹腔积液流至盆腔所致。
2．鉴别诊断
(1)急性胆囊炎：严重时胆囊水肿、坏死，亦可有右上腹痛及局部肌紧张，需鉴别。
(2)急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔时剧烈，但重症胰腺炎时，可有坏死和渗出，而有全腹膜炎和休克的表现，应鉴别。
(3)急性阑尾炎：可有转移性腹痛，本例患者有类似表现，腹痛由剑突下转移至右侧腹，可能为溃疡穿孔消化液沿升结肠外侧沟流下造成，使直肠膀胱窝饱满。
3．进一步检查
(1)立位腹部平片：注意膈下有无游离气体。
(2)腹穿：观测抽出液体性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断，除外胰腺炎。
(3)B超：协助与胆囊结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别。
4．治疗原则
(1)非手术治疗：胃肠减压、输液、抗感染治疗，监测病情变化。本例患者为空腹穿孔，若缓解，治愈出院后，内科正规治疗溃疡病。
(2)手术：若不缓解，可开腹探查，行穿孔缝合修补术，并清洗腹腔及盆底，必要时应行腹腔引流术。
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