病历摘要 女性，64岁。右上腹伴寒战、高热、黄染3天，烦躁半天。 3天前饱食后出现右上腹痛，为阵发性绞痛伴寒战，发热38.8℃。发病后腹痛逐渐加重，体温升高达39～40℃，出现巩膜黄染。发病以来，食欲欠佳，尿色深黄，尿量减少，近半天来患者烦躁不安，时有嗜睡。 既往史：有反复发作右上腹绞痛史3年，未诊治。无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。 查体：T 40℃，P 120次／分，R 22次／分，BP 80/60mmHg。谵妄，查体不合作，皮肤巩膜明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率120次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，右肋下可触及肿大的胆囊，有压痛，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢水肿。 辅助检查：血WBC 21×10/L，N 0.90，核左移。Hb 11Og/L，PLT 290×10/L。

正确答案:初步诊断及诊断依据 初步诊断： 1．急性梗阻性化脓性胆管炎 2．胆总管结石 3．休克 诊断依据： 1．病史：(1)反复发作右上腹绞痛史3年。(2)典型症状：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、精神症状（雷诺五联征）。 2．查体：胆囊肿大，压痛，肝区叩击痛阳性。 3．实验室检查：wbc计数增高(wbc 21×10／l)，核左移(n 0.90)。 鉴别诊断 1．胰头或壶腹周围癌 2．黄疸型肝炎 3．急性胆囊炎 4．急性胰腺炎 进一步检查 1．腹部b超、ct或mri。 2．血清胆红素检测、凝血功能检查。 3．尿常规、粪常规。 治疗原则 1．静脉输液，术前准备。 2．抗感染治疗。 3．抗休克治疗。 4．急症手术，胆总管切开取石，t形管引流术。