病历摘要 男性，72岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重3天伴意识模糊1天。 患者15年前始出现咳嗽、咳痰，初为白黏痰，后出现黄痰。多于冬春季加重，经"止咳祛痰药"治疗可好转。近3～4年来上述症状逐渐加重，并出现活动后气喘。近2年来曾4次因上述症状加重住院治疗，经"抗炎、平喘"治疗后好转。出院后继续口服"茶碱、祛痰药"症状控制尚可。3天前劳累后上述症状逐渐加重，服用"抗炎、平喘药"效果欠佳。1天来尿少。 既往史：吸烟25年，每日约20支，已戒10年。否认高血压病、冠心病史及粉尘接触史。 查体：T36.7℃，P 86次／分，R 23次／分，BP 130／80mmHg，意识模糊，高枕卧位，喘息貌。面色暗红、潮湿，球结膜水肿，口唇无发绀（鼻导管吸氧），颈静脉怒张。桶状胸，可见三凹征。双肺叩诊呈过清音，可闻及中量哮鸣音和湿性啰音。心率86次/分，律齐，P>A，未闻及杂音及附加音。肝肋下4cm，质韧，轻触痛，肝颈静脉回流征(+)，脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿。无杵状指。Babinski征（-）。 辅助检查：血常规：WBC 12.1×10/L,N0.85，Hb 168g/L，PLT 239×10/L。血气分析(鼻导管吸氧2L/min)：pH7.21，PaC0 74mmHg，Pa0 50mmHg，HC032mmol/L。

正确答案:初步诊断及诊断依据 初步诊断： 1．copd急性加重期（或称慢性支气管炎急性加重期，阻塞性肺气肿） 2．慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 3．ⅱ型呼吸衰竭 4．失代偿性呼吸性酸中毒 5．肺性脑病 诊断依据： 1．copd急性加重期 (1)老年男性，慢性病程，急性加重。吸烟史。 (2)以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染治疗有效。近年来出现劳力性呼吸困难。本次痰量和性状变化、呼吸困难加重。 (3)查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），三凹征阳性，双肺闻及干、湿性啰音。 2．慢性肺源性心脏病：copd基础上出现右心衰竭表现(颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征(+)，下肢水肿等体循环淤血表现。 3．肺性脑病、ⅱ型呼吸衰竭 (1) copd患者出现意识障碍。 (2)低氧血症和c0潴留的体征和血气分析表现。 鉴别诊断 1．支气管哮喘 2．其他病因所致心力衰竭 3．意识障碍的其他原因（脑血管病变、电解质紊乱等） 进一步检查 1．胸部x线片。 2．肝、肾功能、电解质。 3．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。 4．心电图、超声心动图。 5．病情缓解后复查肺功能检查，动态观察血气分析。 治疗原则 1．机械通气治疗。 2．控制感染：联合使用抗生素。 3．通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。 4．控制右心衰竭：合理使用利尿药、强心药、血管扩张药。 5．控制其他并发症：纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡。 6．根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。 7．健康教育。