病例摘要：
女性，36岁，外伤后腹痛4小时急诊入院。
患者于4小时前被汽车撞伤右胸腹部，右上腹部持续性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范围逐渐扩大，波及全腹，以右侧为重。1小时来渐觉口渴、头晕、心悸。既往体健，无肝炎、结核、冠心病或高血压病史。
查体：T37.5℃，P120次／分，R24次／分，BP85/50mmHg，痛苦面容，轻度烦躁，结膜略苍白。心肺未见异常，右下胸压痛，未及骨擦感。腹稍胀，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，以右上腹明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb90g/L，WBC12×10
/L。B超示：肝右叶膈面有液性暗区，肠间隙增宽，胆、脾、胰、肾未见异常。立位腹平片：膈下未见游离气体。
正确答案:分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据
初步诊断：本例腹部闭合性损伤，初步诊断为肝破裂，出血性休克。
诊断依据：
(1)右上腹撞伤史，右上腹右季肋是肝脏所在，外伤易波及。损伤后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛。
(2)有腹膜刺激征和移动性浊音，肝破裂血中混有胆汁，可刺激腹膜，产生刺激征。腹腔积血和胆汁而有移动性浊音。
(3)口渴、心悸、脉搏增快、血压下降、血红蛋白低，均是内出血的表现。
(4)腹部B超提示肝膈面损伤，腹腔内积液。
2．鉴别诊断
(1)单纯腹壁或胸壁损伤：未涉及腹内脏器，一般不会有出血性休克的表现。
(2)其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾，应注意鉴别。
(3)血胸：有右胸腹外伤史和出血性休克表现，应鉴别。
3．进一步检查
(1)腹腔穿刺：如能抽出混有胆汁的不凝血液，可协助确诊，亦可除外胃肠道损伤（可抽出消化液）。
(2)必要时行CT检查：能进一步观察损伤部位与程度。
4．治疗原则
(1)严密观察病情，监测生命体征和血红蛋白、血细胞比容等。
(2)输血、输液，纠正休克，同时做好术前准备。
(3)急诊开腹探查，止血、缝合肝裂口，清除腹腔积血和腹腔引流。
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