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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 男性,21岁,大学生。活动后心悸、乏力、气促3年,加重1周。 缘于3年前开始出现活动后心悸、气促,因不影响正常工作与生活而未予以特殊治疗。1周前自觉症状加重,偶感心前区疼痛。晚间睡眠时不能平卧、伴有咳嗽、少量泡沫痰。发病以来无发热,无关节疼痛。食欲尚可,大小便正常。 既往史:无高血压病、糖尿病家族史,无药物过敏史,无饮酒嗜好。 查体:T 36.5℃,P 88次/分,呼吸18次/分,BP 140/50mmHg。神志清楚,口唇无发绀。双肺呼吸音清晰。心界向左下扩大,心率88次/分,胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音,向胸骨左下缘传导,心尖部未闻及杂音。腹部检查未发现异常。毛细血管搏动征阳性。

正确答案:初步诊断及诊断依据 初步诊断: 1.心脏瓣膜病 2.主动脉瓣关闭不全 3.心脏扩大 4.心功能Ⅲ级 诊断依据: 1.青年男性,慢性病程,急性加重。 2.活动后心悸、乏力、气促。有夜间阵发性呼吸困难,偶感心前区疼痛。咳嗽、少量泡沫痰。 3.查体:BP 140/50mmHG,心界向左下扩大,胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音,向胸骨左下缘传导。毛细血管搏动征阳性。 鉴别诊断 1.先天性瓣膜畸形 2.肺动脉瓣相对关闭不全 3.感染性心内膜炎 4.马方综合征 进一步检查 1.超声心动图。 2.胸部X线片。 3.心电图。 4.磁共振显像。 5.主动脉造影。 治疗原则 1.限制体力活动。 2.利尿、扩张冠状动脉等对症治疗。 3.改善心功能。 4.预防感染性心内膜炎。 5.必要时行人工瓣膜置换术。
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