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中医执业医师实践技能

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张某,女性,40岁,湖南长沙县人,已婚,农民,于2000年10月12日就诊。患者因长期操持繁重的家务和农活,于1997年8月起每日因劳累即觉头顶及枕部疼痛,多呈空痛、隐痛,每次发作持续1天,经卧床休息或充足睡眠后头痛缓解。曾在某卫生所予阿胶补血冲剂治疗1个月,头痛发作次数明显减少。近月因劳累头痛复发。现症见:头痛而晕,神疲乏力,心慌气短,遇劳则发,动则汗出,失眠多梦,口淡无味,纳谷不香,面色萎黄,月经量少色淡,大便稀溏,小便尚调。否认高血压及头部外伤史。BP 90/60mmHg。营养不良,慢性病容,面色萎黄,双肺无干湿啰音,心率82次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及。膝反射亢进,病理征(-)。舌质淡,苔薄白,脉沉细而弱。经颅多普勒检查:双侧大脑后动脉血流速度增快;血常规正常。头部CT正常。

正确答案:辨病辨证依据:患者慢性起病,以头顶及枕部疼痛为主症,故诊断为头痛。因长期劳累,“劳则伤脾”,健运失司,生化不足,气血亏虚,脑髓失充,故见头痛而晕,遇劳即发;气血亏虚,形体失养,颜面失荣则见乏力气短,面色萎黄,舌淡,脉细弱;血不养心,心神不宁,故心慌、失眠;脾虚则纳少,便溏。 西医诊断依据:①头部疼痛反复发作;②多普勒检查双侧大脑动脉血流速度增快。头部CT未见异常。 入院诊断:中医诊断:头痛(血虚头痛证)。 西医诊断:血管性头痛。 治法:养血滋阴,和络止痛。 方药:加味四物汤。 当归15G 生地10G 白芍10G 首乌20G 川芎12G 菊花10G 蔓荆子10G 五味子3G 远志10G 枣仁10G 黄芪15G 白术10G 水煎服,每日1剂,分2次服。
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