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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】李某,男,11个月,于2011年12月18日就诊。 患儿一天前进食较杂,夜卧不安,凌晨突然呕吐一次,为胃内容物,继而腹泻,大便多为水样,泻下急迫,至就诊时4小时已大便6次,量多,遂来我院就诊。现症见:大便呈水样,泻下急迫,至就诊时4小时已大便6次,量多,气味秽臭,无脓血,小便色黄,量少,无便前后哭闹。既往体健,无药物过敏史。查体:T37.8℃,P132/min,R36/min。神清,精神可,皮肤弹性可,前囱未闭1cm×0.6cm。心肺听诊无异常,腹软,无压痛。舌质红,苔黄腻;指纹紫滞,现于风关。实验室检查:血常规:WBC7.9×10/L,N39%,L61%。大便常规:水样便,镜检见脂肪球(++)。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:李某,男,11个月,于2011年12月18日就诊。 主诉:泻下水样便4小时。 现病史:患儿一天前进食较杂,夜卧不安,凌晨突然呕吐一次,为胃内容物,继而腹泻,大便多为水样,泻下急迫,至就诊时4小时已大便6次,量多,遂来我院就诊。现症见:大便呈水样,泻下急迫,至就诊时4小时已大便6次,量多,气味秽臭,无脓血,小便色黄,量少,无便前后哭闹。 既往史:既往体健,无其他病史。 过敏史:无药物过敏史。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:t37.8℃,p132/min,r36/min。神志清楚,面色红润,营养中等。舌质红,苔黄腻。全身皮肤弹性正常,无皮疹,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音,心率132/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平坦柔软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢无水肿。 专科检查:前囟未闭1cm×0.6cm,无塌陷。指纹紫滞,现于风关。 实验室检查:血常规:wbc7.9×10/l,n39%,l61%。大便常规:水样便,镜检见脂肪球(++)。 中医辨病辨证依据: 1.中医辨病依据 根据患者大便呈水样,泻下急迫,量多,气味秽臭,无脓血等,中医诊断为小儿腹泻。 2.中医辨证依据 根据患者大便呈水样,泻下急迫,至就诊时4小时已大便6次,量多,气味秽臭,无脓血,小便色黄,量少,舌质红,苔黄腻,指纹紫滞,现于风关等,辨为湿热泻。 病因病机分析:患儿一天前进食较杂,导致湿热之邪,蕴结脾胃,下注大肠,传化失职,故大便呈水样,泻下急迫;湿热阻遏肠胃气机故气味秽臭;湿热下注,则小便色黄;舌质红,苔黄腻,指纹紫滞,现于风关为湿热蕴结脾胃之象。 西医诊断依据: 1.泻下水样便4小时,量多,气味秽臭,无脓血。 2.查体t37.8℃,全身皮肤弹性正常,无皮疹,前囟未闭1cm×0.6cm,无塌陷。 3.实验室检查血常规:wbc7.9×10/l,n39%,l61%。大便常规:水样便,镜检见脂肪球(++)。 西医鉴别诊断:本病可与细菌性痢疾鉴别。细菌性痢疾常有接触史,排脓血便伴里急后重,大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞,大便细菌培养可确诊。 中医诊断:泄泻(湿热泻) 西医诊断:小儿腹泻 治法:清肠解热,化湿止泻。 方药:葛根芩连汤加减。 葛根5g,黄芩5g,黄连3g,厚朴5g,芦根3g,砂仁1g,麦芽5g。 服法:水煎服,每日1剂。每次80ml,每日3次。 调护:节饮食,忌肥甘、黏滑生冷之品。 西医治疗原则: 1.饮食治疗 应强调继续饮食,合理调整,由少到多,由稀到稠。 2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡口服补液或静脉输液。 3.微生态疗法 常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。 4.肠黏膜保护剂 如蒙脱石散。
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