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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】李某,男,65岁,已婚,工人,于2013年1月30日就诊。 患者李某,10年前受寒感冒后出现咳嗽、咳痰、喘憋,未系统治疗,此后每年冬季复发。2天前,因感受风寒致咳喘发作,喘逆上气,鼻煽息粗,痰黏不爽,遂由家属陪同前来就诊。现症见:喘逆上气,鼻煽息粗,痰黏不爽,伴恶寒,身热,无汗,口渴。既往无药物过敏史。查体:T38.8℃,P110/min,R29/min,BP120/65mmHg。神志清,面青唇紫,强迫体位,急性病容,呼吸急促,舌边红,苔薄黄,脉浮滑。桶状胸,双肺叩诊过清音,肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第6肋间隙,可闻及干、湿啰音,心率110/min,律齐,肝颈静脉回流征(-),肝脾未触及,腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,双下肢无水肿。心电图示:窦性心动过速,肺型P波;肺CT提示:慢性支气管炎,肺感染,肺气肿;血常规示:WBC11.2×10/L,N0.89,L0.10。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:李某,男,65岁,已婚,工人,于2013年1月30日就诊。主诉:喘咳间断发作10年,加重2天。 现病史:患者10年前受寒感冒后出现咳嗽,咳痰,喘憋,未系统治疗,此后每年冬季复发。2天前,因感受风寒致咳喘发作,喘逆上气,鼻煽息粗,痰黏不爽,遂由家属陪同前来就诊。现症见:喘逆上气,鼻煽息粗,痰黏不爽,伴恶寒,身热,无汗,口渴。 既往史:既往体健,否认其他病史及传染病史。 过敏史:无食物药物过敏史。 家族史:否认家族遗传史。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:t38.8℃,p110/min,r29/min,bp120/65mmhg。 一般情况:神志清,面青唇紫,形体适中,强迫体位,呼吸急促,急性病容。舌边红,苔薄黄,脉浮滑。 皮肤黏膜淋巴结:无异常。 头颈部:无异常。 胸腹部:桶状胸,双肺叩诊过清音,肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第6肋间隙,双肺均可闻及千、湿啰音,心率110/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部无异常。 脊柱四肢:无异常。 辅助检查:心电图示:窦性心动过速,肺型p波;肺ct提示:慢性支气管炎,肺感染,肺气肿;血常规示:wbc11.2×10/l,n0.89,l0.10。 中医辨病辨证依据:根据患者临床表现:喘逆上气,鼻煽息粗,痰黏不爽,伴恶寒,身热,无汗,口渴,舌边红,苔薄黄,脉浮滑,中医诊断为喘证,辨为表寒肺热证。 病因病机分析:患者咳喘多年,肺气已虚,不耐寒热。风寒束表,故见恶寒,身热,无汗等表证;风寒束表,热郁于肺,肺失宣降,上逆故喘逆上气,鼻煽息粗,痰黏不爽。舌边红,苔薄黄,脉浮滑,为表寒肺热之象。 西医诊断依据: 1.咳嗽咳痰、喘憋病史10年。 2.临床表现:喘逆上气,鼻煽息粗,痰黏不爽,伴恶寒,身热,无汗,口渴。 3.查体:t38.8℃,p110/min,r29/min,bp120/65mmhg。面青唇紫,呼吸急促,双肺可闻及干、湿啰音,心率110/min,律齐,肝颈静脉回流征(-),肝脾未触及,腹部无移动性浊音,双下肢无水肿。 4.辅助检查心电图示:窦性心动过速,肺型p波;肺ct提示:慢性支气管炎,肺感染,肺气肿;血常规示:wbc11.2×10/l,n0.89,l0.10。 西医鉴别诊断:本病应与支气管哮喘鉴别。喘息型慢性支气管炎一般多见于中老年,咳嗽、咳痰症状较为突出,往往因咳嗽反复发作,迁延不愈而伴有喘息。支气管哮喘患者常有个人或家族过敏性病史,多数自幼得病,早期以哮喘症状为主,突发突止,应用解痉药症状可明显缓解,间歇期一般可无症状。 诊断: 中医诊断:喘证(表寒肺热) 西医诊断:1.慢性支气管炎急性发作伴肺感染 2.肺气肿 治法:解表清里,化痰平喘。 方药:麻杏石甘汤。 麻黄10g,杏仁10g,石膏20g,甘草10g,紫苏10g,半夏10g,橘红10g,苏子10g,白前10g。 服法:水煎服,每日1剂。 调护:避风寒,防外感,慎劳作。 西医治疗原则: 1.氧疗。 2.控制感染 青霉素640万u,静脉滴注,每日2次。左氧氟沙星0.3g,静脉滴注,每日2次。 3.解痉平喘 应用氨茶碱0.1g,口服,每日3次。 4.祛痰止咳 口服必嗽平16mg,3次/日;生理盐水20ml,加入糜蛋白酶5mg、庆大霉素16万u雾化吸入。 5.加强护理工作心肺功能的监测,翻身、拍背,改善通气。
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