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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】刘某,男,50岁,已婚,教师,于2011年3月20日就诊。 患者于20天前自觉颈背部受凉疼痛,局部贴风湿膏症状略减,但症状一直未愈,近1周颈背部疼痛不适症状加重,并出现左上肢麻胀疼痛,劳累后症状加重,休息或颈背部得温后减轻。饮食二便正常。患者既往体健,无特殊病史。无药物过敏史。体格检查:T36.7℃,P70/min,R20/min,BP120/80mmHg。神清,一般情况可,舌苔白,脉沉弦,头颅五官无异常,颈部中下段压痛,两肺呼吸音清晰,心界不大,心率70/min,律齐,心音无增强及减弱,各瓣膜区未闻及杂音。臂丛牵拉试验左侧阳性,霍夫曼征阴性,巴氏征阴性,血、尿、便常规正常,颈椎X线片示:颈椎生理弧度变直,颈5、6椎体前后缘唇样增生。血脂正常。心电图正常。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:刘某,男,50岁,已婚,教师,于2011年3月20日就诊。 主诉:颈背部疼痛20天,加重伴左上肢疼痛、麻木1周。 现病史:患者于20天前自觉颈背部受凉后出现疼痛不适,自行局部风湿膏贴敷治疗,症状减轻但未愈,近1周颈部疼痛症状加重,并出现左上肢麻胀来院就诊。现症见:颈背部疼痛,左上肢麻木胀痛,劳累后症状加重,休息或颈背部得温则减轻,饮食二便正常。 既往史:既往体健。 过敏史:无药物过敏史。 其他情况:无特殊。 体格检查:t36.7℃,p70/min,r20/min,bp120/80mmhg。 发育正常,营养中等,神志清楚,面色正常,皮肤黏膜无黄染,语言清晰,步态稳健,苔薄白,脉沉弦。淋巴结不大,颈软,颈背部压痛,左侧臂丛神经牵拉试验阳性,双上肢关节活动自如,甲状腺不大,气管居中,胸部及心肺未闻及异常,肝脾正常。腰部正常,霍夫曼征阴性,巴氏征阴性。 实验室检查:血、尿、便常规正常,心电图正常,血脂正常。 颈部x线显示:颈椎生理弧度变直,颈5、6椎体前后唇样增生。 中医辨病辨证依据:患者,男,50岁,从事教师工作多年,并有颈背部酸痛伴左上肢麻胀窜痛。颈椎x线片示有颈5、6椎体唇样增生,故符合中医痹症之范畴。患者颈部酸痛僵硬,左上肢麻木疼痛;劳累后加重,得温或休息减轻,苔白,脉弦可辨为风寒痹阻症。 病因病机分析:痹者,风寒湿气合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。本例患者外受风寒之邪,痹阻经脉故出现颈部疼痛,左上肢麻木窜痛,苔白脉弦诸症。 西医诊断依据: 1.中年男性,50岁,教师职业。 2.颈背酸痛伴左上肢疼痛。 3.心电图正常,血脂正常,x线显示颈椎生理弧度变直,颈5、6椎体前后缘骨质增生。 西医鉴别诊断:本病注意与冠心病心绞痛相鉴别,冠心病心绞痛以胸痛为主,结合心电图及动态心电图,标准心电图和心功能测定及x线片可明确诊断。 诊断: 中医诊断:痹症(风寒痹阻经脉) 西医诊断:颈椎病 治疗:祛风散寒,温经通脉。 方药:桂枝附子汤合葛根汤加减。 桂枝15g,附子6g,葛根10g,白芍10g,羌活9g,防风6g,当归9g,甘草梢6g。 服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:避风寒,颈部保健操。 西医治疗原则: 1.颈椎牵引。 2.对症治疗氯唑沙宗片0.2g,3/d,口服;维生素b,10mg,3/d,口服;腺苷b,500μg,3/d,口服;甲钴胺片0.5mg,3/d,口服。
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