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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】闫某,男,32岁,市民,已婚,于2013年6月23日上午9时就诊。 患者自述昨晚与朋友在市区露天就餐,并饮白酒半斤,其间感觉有一菜有酸腐之味,食下少量,今日凌晨3时许出现腹痛,泻下稀便两次,腹部坠胀不安,里急后重,肛门灼热,此后欲便不能,仅排出少量黏稠如冻腥臭物,遂来就诊。现症见:微发热,腹痛,里急后重,肛门灼热,小便短赤,口渴不欲饮。舌苔黄腻,脉滑数。无呕吐及异常汗出等。既往体健,无肝炎、结核病史及药物过敏史,平素喜食肥甘,嗜烟酒。查体:T37.6℃,P82/min,R18/min,BP110/70mmHg。痛苦病容。下腹部压痛明显,肠鸣音活跃。血常规:WBC12.0×10/L,N82%。L18%。尿常规未见异常。大便常规:外观脓血便,镜检:脓细胞(++++),红细胞(++);肝胆脾胰B超:未见异常。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:闫某,男,32岁,已婚,市民。于2013年6月23日就诊。 主诉:脓血便伴腹痛5小时。 现病史:因昨夜进食酸腐不洁之品,5小时前感觉腹痛,泻下稀便两次,腹部坠胀不安,里急后重,肛门灼热,此后欲便不能,仅排出少量黏稠如冻腥臭物,遂来就诊。现症见:微发热,腹痛,里急后重,肛门灼热,小便短赤,口渴不欲饮,无呕吐及异常汗出。 既往史:既往体健,无肝炎、结核病史。 过敏史:未发现。 其他情况:素喜肥甘,嗜烟酒。 体格检查:t37.6℃.p82/min,r18/min,bp110/70mmhg。 神清合作,痛苦病容,自动体位,发育正常,营养欠佳。舌苔黄腻,脉滑数。巩膜及全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,语颤音正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率82次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,下腹部压痛,肝脾肋下未触及,腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形,四肢肌力正常。生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:血常规:wbc12.0×10/l,n82%,l18%。小便常规:未见异常。大便常规:外观脓血便,镜检:脓细胞(++++),红细胞(++)。肝胆脾胰b超:未见异常。 中医辨病辨证依据:据患者大便排出少量黏稠如冻腥臭物,腹痛,里急后重,肛门灼热等,中医诊断为痢疾。根据患者微发热,大便排出少量黏稠如冻腥臭物,腹痛,里急后重,肛门灼热,小便短赤,口渴不欲饮,舌苔黄腻,脉滑数等,辨为湿热蕴结之证。 病因病机分析:患者误食馊腐不洁之物,并饮大量白酒,酿生湿热,湿热熏灼肠道,脂络受伤,化为脓血,故大便排出少量黏稠如冻腥臭物;湿热阻遏肠道气机,气机不畅,传导失常,故腹痛,里急后重;湿热下注,则肛门灼热,小便短赤;舌苔黄腻,脉滑数,为湿热蕴结之象。 西医诊断依据: 1.有不洁饮食史。 2.微发热,大便排出黏稠如冻腥臭物,腹痛,里急后重,肛门灼热等。 3.查体:t37.6℃,下腹部压痛,肠鸣音活跃。 4.实验室检查:大便常规:外观脓血便,镜检:脓细胞(++++),红细胞(++)。血常规:wbc12.0×10/l,n82%,l18%。肝胆胰脾彩超:未见异常。 西医鉴别诊断:本病需与急性胰腺炎鉴别。本病病原为痢疾杆菌,发病呈流行性;全身症状重,多发热及毒血症状;腹痛重,有里急后重,多为左下腹压痛;粪便量少,黏液脓血便,镜检有脓细胞、红细胞,培养可有痢疾杆菌。胰腺炎特点:急性胰腺炎概括的表现是:急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热;而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外,又因胰腺有出血、坏死和自溶,故又可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现瘀斑等,血、尿淀粉酶升高,超声等的影像学检查,可助急性胰腺炎的确诊。 诊断: 中医诊断:痢疾(湿热痢) 西医诊断:急性细菌性痢疾 治法:清肠化湿,调气和血。 方药:芍药汤加减。 黄芩9g,黄连6g,白芍18g,当归12g,甘草6g,木香10g,槟榔5g,大黄5g,金银花15g,肉桂3g。 服法:水煎服,每日1剂。每次150ml,每日2次。 调护:节饮食,忌辛辣、肥甘、黏滑生冷之品;戒烟酒。 西医治疗原则: 1.一般治疗 卧床休息,隔离,饮食宜少渣易消化的流食或半流食为宜,保证给予足够的水分。 2.抗菌治疗 可选喹诺酮类、磺胺类、庆大霉素、氨苄西林或头孢三代等。 3.对症治疗 可物理降温或少量退热剂。
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