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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】陈某,男,50岁,教师,于2013年10月7日就诊。 患者2年前无诱因即感胃脘隐痛,食欲不振,曾到多家医院就诊,做胃镜示"慢性萎缩性胃炎",曾口服摩罗丹、养胃舒等疗效不佳,身体逐渐消瘦。2周来由于工作紧张导致病情加重,在市某医院复查胃镜示"慢性萎缩性胃炎"。为进一步治疗今天来我院。现症见:胃脘隐痛,食欲不振,形体消瘦,口燥咽干,大便干结。既往无肝炎、结核等传染病史及其他病史,无药物过敏史,父母均体健,无兄弟姐妹。体格检查:T36.5℃,P84/min,R20/min,BP120/76mmHg。慢性病容,形体消瘦,面色晦暗。舌质红,无苔,脉细数。腹部平坦柔软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。辅助检查:Hp检测:Hp(+++)。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:陈某,男,50岁,教师,于2013年10月7日就诊。 主诉:胃脘隐痛2年,加重2周。 现病史:患者8个月前无诱因即感胃脘隐痛,食欲不振,曾到多家医院就诊,做胃镜示"慢性萎缩性胃炎",曾口服摩罗丹、养胃舒等疗效不佳,身体逐渐消瘦。2周来由于工作紧张导致病情加重,在市某医院复查胃镜示"慢性萎缩性胃炎",为进一步治疗今天来我院。现症见:胃脘隐痛,食欲不振,形体消瘦,口燥咽干,大便干结。 既往史:无肝炎、结核等传染病史及其他病史。 过敏史:无药物过敏史。 家族史:父母均体健,无兄弟姐妹。 其他情况:无特殊。 体格检查:T36.5℃,P84/min,R20/min,BP120/76mmHG。神志清楚,面色晦暗,形体消瘦,慢性病容。舌质红,无苔,脉细数。心肺未见异常,腹部平坦柔软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。 辅助检查:胃镜:慢性萎缩性胃炎。 中医辨病辨证依据:根据患者胃脘隐痛,食欲不振,形体消瘦,口燥咽干,大便干结等,中医诊断为胃痛。根据患者胃脘隐痛,食欲不振,形体消瘦,口燥咽干,大便干结,舌质红,无苔,脉细数,辨为胃阴亏虚证。 病因病机分析:患者老年男性,胃痛日久,郁热伤阴,胃失濡养,故胃脘隐痛;胃失润降,胃气不和,故食欲不振;阴虚生内热,故口燥咽干,大便干结;内热消灼形体,故形体消瘦。舌质红,无苔,脉细数为阴虚内热之象。 西医诊断依据: 1.老年男性,胃脘隐痛,食欲不振,形体消瘦,口燥咽干,大便干结。 2.查体腹部平坦柔软,上腹部压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。 3.辅助检查胃镜:慢性萎缩性胃炎;Hp检测:Hp(+++)。 西医鉴别诊断:本病需与消化性溃疡鉴别。消化性溃疡腹痛多可为进食或服用抗酸药所缓解,胃镜检查及胃黏膜活组织检查可确诊。 诊断: 中医诊断:胃痛(胃阴亏虚) 西医诊断:慢性萎缩性胃炎 治法:养阴益胃,和中止痛。 方药:益胃汤加减。 沙参10G,玉竹10G,麦冬10G,白芍15G,生地10G,当归10G,香橼10G,丹参10G。 服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:忌食辛辣,调畅情志。 西医治疗原则: 1.一般措施尽量避免刺激胃黏膜的食物,不吃含钠盐和亚硝酸盐高的食物,饮食规律,保持心情舒畅。 2.抗菌治疗合并Hp感染的应采用联合用药方案与根除治疗。如质子泵抑制剂或胶体铋剂为主,配合两种或三种抗生素。 3.保护胃黏膜氢氧化铝凝胶、硫糖铝等。 4.对症治疗胃动力药如多潘立酮,补充多种维生素。
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