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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】吴某,女,18岁,学生,于2011年11月25日就诊。 患者3岁时突发高热,失语伴右半侧肢体抽搐,在某医院诊断为"乙型脑膜炎",经过治疗(具体用药不详)后症状好转,出院后发作性意识丧失、活动中断、两眼凝视,持续十几秒钟自行缓解,在多家医院诊断为"癫痫",给予卡马西平200mg,一天3次,症状未能控制,发作次数逐渐频繁,发则突然跌仆,目睛上视,口吐白沫,手足抽搐,喉间痰鸣,无胸闷气促、无呼吸困难,无恶心呕吐。因药物控制无效,今日来我院,要求行手术治疗。既往体健。否认食物、药物过敏史。T36.4℃,P78/min,R18/min,BP112/72mmHg,神志清,精神不振,舌质红,舌苔白腻,脉弦滑。双扁桃体无肿大。双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率78/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾未触及,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。血、尿常规:无异常发现。脑电图:可见棘波、棘-慢、尖-慢波。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:某女,18岁,学生,于2011年11月25日就诊。 主诉:发作性意识丧失、活动中断、两眼凝视15年。 现病史:患者3岁时突发高热,失语伴右半侧肢体抽搐,在某医院诊断为"乙型脑膜炎"经过治疗(具体用药不详)后症状好转,出院后发作性意识丧失、活动中断、两眼凝视,持续十几秒钟自行缓解,在多家医院诊断为"癫痫",给予卡马西平200mG,一天3次,症状未能控制,发作次数逐渐频繁,发则突然跌仆,目睛上视,口吐白沫,手足抽搐,喉间痰鸣。 既往史:既往体健,无肝炎结核病史。 过敏史:未发现。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:T36.4℃,P78/min,R18/min,BP112/72mmHG。 一般情况:神志清,精神不振,舌质红,舌苔白腻,脉弦滑。 皮肤黏膜、淋巴结:无异常。 头颈部:无异常。 胸腹部:无异常。 脊柱四肢:无异常。 神经系统:无异常。 辅助检查:血、尿常规:无异常发现;脑电图:可见棘波、棘-慢、尖-慢波。 中医辨病辨证依据:根据患者发作性突然跌仆,目睛上视,口吐白沫,手足抽搐,喉间痰鸣,舌苔白腻,脉弦滑。辨为痫病,风痰上扰证。 病因病机分析:小儿脏腑娇嫩,形气未充,六淫之邪所干,脏腑受损,积痰内伏,气机逆乱,触动积痰,壅塞经络,闭塞心窍,上扰脑神,发为痫病。患者突然跌仆,目睛上视,口吐白沫,手足抽搐,喉间痰鸣,为风痰上逆,气机不畅,肝风痰浊蒙神,舌质红,苔白腻,脉弦滑为痰浊内盛之象。 西医诊断依据: 1.发作性意识丧失、活动中断、两眼凝视15年。 2.脑电图可见棘波、棘-慢、尖-慢波。 西医鉴别诊断:与晕厥鉴别,晕厥因全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒,但无抽搐,脑电图正常。发病前常先有头晕、心悸、黑矇等症状。可有见血、直立、排尿等诱因。清醒后常有肢体发冷、乏力等,平卧后可逐渐恢复,但无抽搐,脑电图正常。 诊断: 中医诊断:痫病(风痰上扰) 西医诊断:癫痫 治法:涤痰息风,开窍定痫。 方药:定痫丸加减。 天麻10G,全蝎3G,僵蚕6G,钩藤10G,石决明10G,生龙牡各10G,贝母10G,胆南星10G,瓜蒌10G,竹茹10G,天竺黄10G,半夏10G,茯苓10G,橘皮10G,丹参10G,茯神10G,石菖蒲10G,远志10G,甘草10G。 服法:水煎服,日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:避风寒,慎起居,忌食辛辣。 西医治疗原则: 1.药物治疗 (1)药物控制:卡马西平0.1G,每日3次,口服。 (2)癫痫发作:地西泮(安定)为首选药物10mG,肌内注射。 2.神经外科治疗术前经过严格细致分析诊断,排除手术禁忌证。
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