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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】李某,男,56岁,已婚,农民,于2011年8月5日就诊。 患者5年前劳累后出现腰痛,休息后减轻。曾自行贴敷膏药治疗,症状时轻时重。半月前因抬举重物时扭伤腰部腰痛再次加重,伴右下肢放射痛,为进一步系统治疗而来院。现症见:腰痛,右下肢放射痛,舌质暗紫,苔白,脉涩。对链霉素有过敏史。查体:T36.7℃,P78/min,R21/min,BP120/80mmHg。神清,舌质暗紫,苔白,脉涩。查体:腰部活动受限,腰部及右下肢压痛,叩击痛,右侧直腿抬高试验及加强实验阳性,屈颈实验阳性。辅助检查:血常规:白细胞6.0×10/L,中性80%,淋巴20%;血沉:5mm/h;腰椎CT示:L~L间盘突出。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料:李某,男,56岁,已婚,农民,于2011年8月5日就诊。 主诉:腰痛5年,加重伴右下肢疼痛半月。 现病史:患者5年前出现腰痛,休息后减轻。曾自行贴膏药治疗,症状时轻时重。半月前因扭伤后腰痛再次加重,伴右下肢放射痛,为进一步系统治疗而来我院。现症见:腰痛,右下肢放射痛,舌质暗紫,苔白,脉涩。 既往史:既往体健。 过敏史:对链霉素过敏。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:t36.7℃,p78/min,r21/min,bp120/80mmhg。 神清,精神尚可,自动体位,舌质暗紫,苔白,脉涩。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双侧语颤音正常,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率78/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平坦,肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱无畸形,腰部活动受限,腰部及右下肢压痛,叩击痛,右侧直腿抬高试验及加强实验阳性,屈颈实验阳性。四肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:血常规:白细胞6.0×10/l,中性80%,淋巴20%;血沉:5mm/h;腰椎ct示:l~l椎间盘突出。 中医辨病辨证依据:根据患者表现腰部及右下肢疼痛,日轻夜重,舌质暗紫,苔白,脉涩,可诊断为腰腿痛,辨证为气滞血瘀型。 病因病机分析:患者抬举重物,努伤闪挫,损伤腰部经脉,气滞血瘀,不通则痛;经脉受损,故仰俯不利;气血得温则行,故遇热则舒,日轻夜重;瘀血停滞,故痛有定处,而拒按;舌质暗紫,脉涩,皆瘀血之象。 西医诊断依据: 1.中老年男性,56岁。 2.临床症状腰痛,右下肢疼痛,劳累后加重,休息减轻,日轻夜重。 3.体征腰部活动受限,腰部压痛、叩击痛。 4.辅助检查血常规:白细胞6.0×10/l,中性80%,淋巴20%;腰椎ct示:l~l椎间盘突出。 西医鉴别诊断:本病须与泌尿系感染中的腰痛鉴别。泌尿系感染伴有小便频急、短涩量少等症状,可资鉴别。 诊断: 中医诊断:腰腿痛(气滞血瘀型) 西医诊断:腰椎间盘突出症 治法:活血化瘀,通络止痛。 方药:身痛逐瘀汤加减。 当归15g,川芎12g,桃仁10g,红花10g,香附15g,没药6g,五灵脂10g,地龙15g,牛膝15g,独活15g,秦艽15g,甘草6g。 服法:水煎服,每日1剂。每次150ml,每日2次。 调护:慎起居,注意休息。 西医治疗原则: 1.一般治疗 卧床休息。 2.对症治疗 可酌情使用消炎止痛剂外用或内服。 3.手术治疗。
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