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中西医结合执业助理医师实践技能

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【病例摘要】 患者,女,58岁。 患者于3周前,因感冒后而咳嗽,音哑,痰多黏稠,不易咳出,痰色黄稠,每到夜间咳嗽加重,伴口干渴,头痛,汗出,恶风,既往有高血压病史6年,未规律服用降压药。 查体:T 37.8℃,P 80次/分,R 21次/分,BP 150/90mmHg。神清,形体肥胖,声音嘶哑,口唇干燥,听诊双肺呼吸音粗糙,双肺底可闻及湿性啰音,舌苔薄黄,脉浮数而滑。 辅助检查:WBC 50×10/L,N 0.80,L 0.20,血沉5mm/h。胸部X线片示肺纹理增粗。心电图正常。 【答题要求】 根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

正确答案:

一、西医诊断依据 (1)咳嗽、咳痰3周。 (2)形体肥胖,声音嘶哑,口唇干燥,听诊双肺呼吸音粗糙,双肺底可闻及湿性啰音。 (3)血常规:wbc 50×10/l,n 0.80,l 0.20,血沉5mm/h。胸部x线片示肺纹理增粗。 二、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辩证依据 患者3周前感冒,风热之邪未尽,循经入肺,肺失清肃,故咳嗽、声音嘶哑;热邪灼津为痰则咳痰、痰黏难咳、痰多黄稠;风热之邪入里,卫表失和故汗出、恶风;风热上扰则头痛;舌苔薄黄、脉浮数而滑为风热犯肺、肺有痰热之象。 2.病因病机分析 风热之邪未尽,循经入肺,肺失清肃,卫表失和。 三、入院诊断 1.西医诊断 ①肺炎;②原发性高血压病1级。 2.中医疾病诊断 咳嗽。 3.中医辨证诊断 风热犯肺。 四、中医治疗 1.中医治法 疏风清热,宣肺止咳。 2.所选方剂名称 桑菊饮加减。 3.药物组成、剂量及煎服法 桑叶1og、菊花1og、薄荷1og、连翘1og、前胡1og、牛蒡子6g、杏仁1og、桔梗1og、浙贝母1og、枇杷叶1og;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。 五、西医治疗原则与方法 (一)肺炎治疗 1.卧床休息 进易消化食物,可给祛痰药物。 2.抗菌治疗 首选大环内酯类。 (二)高血压治疗 1.非药物治疗 减轻体重,减少钠盐摄入,补充钙和钾盐,减少脂肪摄入,增加运动。 2.降压药治疗 原则上应将血压降至患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标至少<140/90mmhg。可单独使用利尿剂等,治疗应从小剂量开始,逐步递增剂量。

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