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中西医结合执业助理医师实践技能

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肺结核鉴别诊断

正确答案:肺结核可酷似任何肺病,容易误诊,特别是当其临床或X线表现不典型,实验室资料似乎提示某一疾病,而医师又未作全面分析时,可错诊错治而造成不良后果。下列疾病尤应仔细鉴别。 1.肺癌:中央型肺癌常有痰中带血,肺门附近有阴影,与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影,有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性,常无毒性症状,而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线等影像学检查,结核球周围可有卫星病灶、钙化;癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺,胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查,以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。结素试验在结核病多为阳性,有时也可作参考。血清唾液酸和癌胚抗原测定可以提示癌症,酶联免疫吸附试验诊断结核病等辅助检查有时也有帮助。还要注意肺癌与结核并存的可能。对于经上述检查仍不能排除肺癌者应及早剖胸探查,以免失去手术治疗的机会。 2.肺炎:有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎和过敏性肺炎(嗜酸性粒细胞肺浸润症)在X线上有肺部炎症征象,与早期浸润型肺结核相似。对这些一时不能鉴别的病例,不宜急于采取抗结核治疗。支原体肺炎在短时间内(2~3周)可自行消散;过敏性肺炎血中嗜酸性粒细胞增多,且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎有发热、咳嗽、胸痛和肺内大片炎症、须与干酪性肺炎相鉴别。但细菌性肺炎起病急骤,除高热、寒战外,口唇可有疱疹,咳铁锈色痰,痰中结核菌阴性,而肺炎球菌等病原菌阳性。在有效抗生素治疗下,肺部炎症一般可在3周左右完全消失。 3.肺脓肿:浸润型肺结核伴空洞须与肺脓肿相鉴别。肺结核好发于上叶锁骨上下或下叶背段。但下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急,发热高,脓痰多,痰中无结核菌,但有多种其他细菌,血白细胞总数及中性粒细胞增多,抗生素治疗有效。慢纤洞型肺结核伴继发感染时易与慢性肺脓肿混淆,后者痰结核菌阴性。 4.慢性支气管炎:老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核,但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常;后者X线则显示结核病灶,痰结核菌阳性。
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