胸腔穿刺术
正确答案:【适应证】
（1）诊断性穿刺，确定积液性质。
（2）穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
（3）胸腔内注射药物。
【禁忌证】
有严重出血倾向；大咯血；穿刺部位皮肤感染；胸腔积液量少者，胸腔穿刺应慎重。
【准备工作】
（1）向患者说明穿刺目的。
（2）有药物过敏史者，必要时做普鲁卡因皮肤试验。
（3）器械准备：胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。
【操作方法】
（1）体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。
（2）穿刺点定位：可用甲紫在皮肤上做标记。
①胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位。常选：肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；腋中线6～7肋间；腋前线5～6肋间。
②包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。
③气胸抽气减压：患侧锁骨中线2～3肋间或腋前线4～5肋间。
（3）消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺无菌洞巾。
（4）局部麻醉：用2%利多卡因或普鲁卡因在下一肋骨上缘的穿刺点，自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，回抽无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。
（5）穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。
（6）术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。
【注意事项】
（1）操作前应向患者说明穿刺目的，消除其顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg或可待因30mg镇静止咳。
（2）操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并皮下注射肾上腺素或做相应处理。
（3）—次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～100ml。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检。
（4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
【问答题】
1.胸腔穿刺的目的是什么？
（1）诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体，通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。
（2）治疗性穿刺，通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。
2.为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？
因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。
3.为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600～1000ml?
胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。
4.胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？
胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，或静脉注射葡萄糖液。
5.胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？
除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。
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