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医学临床三基(内科)

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医嘱的书写规范

正确答案:医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。传统的医嘱下达方式,是由经主治医师直接写在医嘱单上,然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上;现在国内许多医院、特别是军队医院在采用计算机写作医疗文书的同时,也应用计算机下达临床医嘱,然后由护士在医院局域网上处理医生下达的医嘱,并打印成执行单。目前,这两种方式共同存在,大体而言,计算机医嘱仍然是按照传统医嘱的规则运行的。 1.凡有关住院病人的医疗护理等任何工作,所有一举一动,必须先开医嘱.尔后方能执行(抢救情况除外)。 2.医嘱内容及起始、停止时间均应由医师下达。 3.开医嘱前要把全部医嘱内容全面充分考虑好,然后再写,尽量归类,层次清楚,条理有序。 4.医嘱内容应当准确、清楚,书写医嘱要求字迹清晰,不得潦草。 5.每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到分钟。 6.下达医嘱时,按时间先后顺序连续书写,不能留空行。如页尾空间不足以开出复合医嘱,应以斜贯蓝线将页尾空间划去,在次页另开。 7.手写医嘱写好后不得涂改或增补;必须取消时,应当使用红笔在医嘱第2字上重叠书写“取消“字样并签名,注明日期时间。 8.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达头口医嘱时,护士应当复诵一篇。抢救结束后,医师应当即时据实补记医嘱。 9.医嘱内容的顺序为:护理常规类别,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食,体位,各种检查和治疗。 10.长期医嘱:有效时间24h以上,医师注明停止时间后即失效。 11.临时医嘱:临时医嘱有效时间在24h以内。指定执行时间的临时医嘱,应严格在指定时间内执行。 12.备用医嘱:分为临时备用医嘱(SOS医嘱)与长期备用医嘱(prn医嘱)两类;前者仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效;后者有效时间在24h以上,经治医师注明停止时间后方失效。 13.医嘱中对药名书写的要求,一般以中文为主,如无适当译名也可使用外文,但必须书写完全,不得使用化学分子式或元素符号。药名、剂量、单位、用法、给药途径、给药时间等必须交代清楚,不得半点含糊,以免执行时发生差错,酿成恶果。 14.在停止包含多种药物的复合医嘱,不得停止其中一部分,保留另一部分,必须先全部停掉,再将欲保留部分另开新项。 15.开好医嘱后,必须认真地自行审查1遍,严防差错。 16.凡属临时医嘱,如医师自己执行完毕,必须立即在医嘱单上记录下执行时间并签名,同时向护士声明,以免重复执行。 17.无处方权医师所开医嘱,必须经过上级医师审查签字,否则护士不予执行。 18.凡遇手术以后、分娩以后、转科以后,应将术前、产前、转科前的医嘱全部停止,重新另开术后、产后、转科后的医嘱。
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