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临床执业医师实践技能

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男性,47岁。间断性胸骨后疼痛2年,加重半年。
患者于2年前开始间断出现胸骨后痛,多于饱餐后或平卧时发生,常伴反酸、嗳气,未予重视。近半年上述症状发作频繁,无放射痛及吞咽困难,自服"法莫替丁"后症状可改善。食欲良好,大便不通畅,小便及睡眠均正常,体重增加。既往无高血压、心脏病及呼吸系统疾病病史。吸烟10年,每日l包,饮酒10年,饮白酒1~2两/日。无肿瘤家族史。
查体:T36.0℃,P76次/分,R16次/分,BP125/80mmHg。超力体型,浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下来触及。双下肢无水肿。
辅助检查:血常规:Hb126g/L,WBC7.6×10/L,分类正常,Ph200×10/L。粪常规:镜检(-),隐血(-)。心电图、胸部X线片无异常。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 胃食管反流病。 2.诊断依据 ①中年患者,慢性病程,有长期吸烟、饮酒史,无高血压及心脏病病史。②主要症状:常于饱餐或平卧后出现胸痛伴反酸,无吞咽困难及放射痛,食欲良好。③超力体型,心肺查体无异常。④血、粪常规检查正常,心电图、胸部X线片无异常。 3.鉴别诊断 ①冠状动脉粥样硬化性心脏病;②食管肿瘤。 4.进一步检查 ①胃镜或上消化道钡剂造影检查。②必要时行食管pH(或阻抗)监测。③复查心电图,必要时行心电图负荷试验。 5.治疗原则 ①改善生活方式,减少烟酒用量。②药物治疗:合理使用抑酸剂,可酌情加用促胃肠动力剂。③若有适应证,可考虑内镜或手术治疗。
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