颌面部间隙感染
正确答案:1.概述
面颈部的解剖结构，均有致密的筋膜包绕，筋膜之间有数量不等又彼此相连续的疏松结缔组织或脂肪组织充填。由于感染常沿这些阻力薄弱的结构扩散，故将其视为感染发生和扩散的潜在间隙。感染入侵这些部位时，便可发生颌周蜂窝织炎或称间隙感染。如治疗不及时或治疗不当，可蔓延至其他间隙，甚至引起严重的全身并发症。颌面部间隙较多，包括咬肌、翼颌、颞下、颞、颌下、咽旁、颊、眶下、口底等间隙。口腔颌面部间隙感染主要由牙源性和腺源性感染扩散所致。感染多为需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。
2.诊断要点
（1）一般化脓性感染的局部表现为红、肿、热、痛、功能障碍。炎症反应严重者，可出现全身症状。
（2）腐败坏死性感染全身中毒症状较化脓性感染严重，短期内可出现全身衰竭，体温和白细胞总数有时低于正常，甚至出现昏迷、中毒性休克等症状。
（3）牙源性感染的临床症状表现较为剧烈，多继发于牙槽脓肿或骨髓炎之后，早期即有脓液形成。
（4）腺源性感染炎症表现较缓慢，早期为浆液性炎症，然后进入化脓阶段，称为腺性蜂窝织炎；成年人症状相对较轻，婴幼儿有时表现极为严重。
（5）浅层间隙的感染局部症状极为明显，化脓时可扪及波动感；深层间隙的感染，化脓时局部有凹陷性水肿及压痛点，穿刺可抽出脓液。
（6）实验室检查外周血白细胞检测等。
3.鉴别诊断
（1）结合病史、表现、查体及实验室检查，首先分析感染的来源是牙源性或血源性或腺源性等。然后根据局部检查的结果，结合筋膜间隙的应用解剖，以确定间隙感染所在部位，是单个间隙感染或是多个间隙感染。
（2）口腔颌面部间隙感染与相应部位肿瘤继发感染相鉴别，肿瘤往往在检查时可发现包块或浸润块，主要根据病变的部位、病史的长短、范围的大小来确定。
（3）颌下间隙感染与急性化脓性颌下腺炎相鉴别急性化脓性颌下腺炎常在慢性颌下腺炎的基础上急性发作，表现有颌下三角区红肿压痛及体温升高、白细胞增加的急性炎症体征，但多不形成颌下脓肿，并有患侧舌下肉阜区、颌下腺导管口红肿，压迫颌下腺有脓性分泌物自导管口流出，X线片多能发现颌下腺或其导管结石。颌下间隙感染是颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，有压痛，化脓后可触及波动。
（4）颞下间隙感染与颞下窝的肿瘤相鉴别CT和MRI是很好的鉴别手段。由于颞下间隙位置深在隐蔽，故感染发生时外观表现常不明显，局部微有压痛，伴有不同程度开口困难；翼颌间隙感染有开口困难，吞咽疼痛，脓肿位置深，需穿刺才能确诊。
（5）咬肌间隙感染与腮腺炎、扁桃体炎相鉴别
①腮腺炎：发病急骤，多数患者有高热、寒战、全身不适、白细胞增多等全身症状，多发生于一侧，患侧腮腺区红肿明显，下颌后凹消失，耳垂上翘。由于腮腺包膜致密，肿胀受到约束，内部压力增高，故疼痛剧烈，触压痛明显，有程度不等的张口受限。患侧腮腺导管开口处红肿，有脓性分泌物排出，由于筋膜分隔脓肿常为多个分散的小脓灶，故早期无典型的波动感。
②扁桃体炎：全身症状为起病急、恶寒、高热，可达39～40℃，尤其是幼儿可因高热而抽搐、呕吐或昏睡、食欲不振、便秘及全身酸痛等。局部症状：咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈者可放射至耳部。幼儿常因不能吞咽而哭闹不安，儿童若因扁桃体肥大影响呼吸时可妨碍其睡眠，夜间常惊醒不安。
③咬肌间隙感染：以下颌支及下颌角为中心的嚼肌区肿胀压痛，伴有明显的张口困难，脓肿难以自行溃破。
（6）口腔颌面部淋巴结炎病因多为牙源性感染、面颈部皮肤及口腔黏膜的感染、上呼吸道感染及扁桃体炎、结核杆菌感染。
①急性淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道感染、扁桃体炎、根尖周炎等病史。可有轻度全身反应和发热，淋巴结肿胀、压痛明显。若未及时控制感染，可发展为淋巴结脓肿和淋巴结周围的蜂窝组织炎。
②慢性淋巴结炎：表现为慢性增殖性炎症，全身症状不明显，可有轻微压痛，一般病程较长。
③结核性淋巴结炎：常见于青少年，可有肺结核史，淋巴结数量多个或成串，位于胸锁乳突肌前、后缘，可形成冷脓肿，穿刺有干酪样坏死物。结核菌素试验阳性。
4.治疗原则
根据感染的病因不同，在炎症的不同时期，给予全身治疗和局部治疗相结合。
（1）局部治疗 炎症早期可外敷药物、针灸、封闭和理疗，有消炎、消肿、解毒、止痛的作用。常用外敷药有金黄散、六合丹，敷于患处皮肤表面，可使炎症消散或局限。当炎症局限形成脓肿时，为了减轻局部肿胀、疼痛及张力，缓解对呼吸道和咽腔的压迫，应及时进行切开引流术。切开引流术的指征如下。
①牙源性感染3～4天，腺源性感染5～7天，经抗菌治疗后，仍高热不退、白细胞总数及中性白细胞明显增高者。
②脓肿已穿破，但引流不畅者。
③局部肿胀、跳痛、压痛明显者。
④局部有凹陷性水肿，有波动感，或有穿刺抽出液者。
⑤腐败坏死性感染，应早期广泛切开引流。
（2）全身治疗 一般用支持疗法与抗菌治疗，大环内酯类和头孢菌素类是首选药。病情严重者需采用静脉滴注给药，用药的剂量应足够大，疗程足够长。最好根据细菌培养结果和药物敏感试验来调整抗菌药。对进食困难或体温超过39℃以上者，应行补液，全身营养支持治疗，调节正水电解质平衡，对症处理。
（3）及时清除病灶，避免感染复发。
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