颌骨骨折
正确答案:1.概述
上颌骨或下颌骨骨折和其他骨折相比，除了具有一些共同的临床症状，如局部疼痛、肿胀、骨断端异常动度或移位、功能障碍等，还具有其临床特点，这是由颌骨的解剖生理结构所决定的。
2.诊断要点
（1）骨折段移位 颌骨骨折后发生骨折段移位主要取决于骨折类型、撞击方向、肌肉牵拉和骨折段本身的重量。上颌骨如发生横断骨折，骨折段常因重力而发生下垂移位。颏孔部骨折时，前骨折段常因降颌肌群的牵拉而向下移位，后骨折段常因升颌肌群的牵拉而向上移位。颏部的粉碎性骨折，中部骨折段由于颏舌肌、颏舌骨肌牵拉而向后移位。
（2）牙齿咬合错乱 上下牙齿的咬合关系常因颌骨骨折段移位而发生错乱，这是颌骨骨折最明显的症状，对诊断颌骨骨折有很重要的意义。上颌骨横断骨折，骨折段向下移位，使上颌后牙与下颌后牙发生早接触，使前牙呈开牙
状态。下颌骨骨折后，多因骨折段移位，出现牙齿的咬合关系错乱。若无骨折段移位，则牙齿咬合无明显错乱。
（3）骨折段异常活动 上颌骨是不能活动的骨骼，如出现活动，则为骨折的征象。下颌骨在正常情况下是通过关节做整体活动。出现分段的异常活动时，则表明存在骨折。
（4）异常感觉 上颌骨骨折时，如有眶下神经受伤，眶下部、上唇和鼻部可出现麻木感。下颌骨骨折时，如伴发下牙槽神经损伤，同侧下唇可出现麻木感。
（5）张口受限 颌骨骨折后，可因疼痛、骨折段移位、咀嚼肌运动失调和反射性痉挛、颞下颌关节损伤等原因，使张口受限。特别是下颌骨骨折，对张口运动影响较大。
（6）影响呼吸和吞咽 颌骨骨折可因骨折段移位，影响呼吸和吞咽功能。
（7）视觉障碍 上颌骨、颧骨骨折波及眶部，有眼球移位时，可出现复视。有动眼神经和肌肉损伤时，可出现眼球运动失常。
（8）x线检查和ct检查 详细了解骨折线的部位、数目、方向及移位等情况。
（9）全身检查，以防漏诊。
3.鉴别诊断
本病多是由于外伤性因素引起，患者有明显的外伤病史，依据其临床表现和影像学检查方法，如x线检查、ct检查，一般即可诊断，无需要鉴别。但临床上需对骨折范围进行严格的诊断，以防对一些并发伤的漏诊。如髁突区受到严重创伤，可同时伴有颞骨骨板的损伤，致使此区肿胀明显，外耳道流血，如合并颅中窝骨折时，可出现脑脊液耳漏，应注意鉴别。
4.治疗
（1）治疗原则
①治疗时机：及早治疗。但如果有颅脑、主要脏器或肢体严重损伤，全身情况不佳，应首先抢救伤员的生命，待全身情况好转后再处理颌骨骨折。昏迷患者禁止颌间固定，小儿和老人以保守治疗为主。
②正确的骨折复位和稳定可靠的固定：避免错位愈合，应尽早复位固定，以恢复伤员咬合关系为治愈的标准。骨折固定的方法可根据条件选用，目前以手术开放复位内固定为治疗的主流。其他有金属丝结扎固定、颅颌牵引复位、外固定等。
③功能与外形兼顾：在恢复咀嚼功能的前提下，注意恢复上下颌骨的高度、突度和弧度。
④合并软组织伤的处理：与骨折一并处理，首先软组织清创并关闭口内伤口，为骨折复位创造条件，然后再骨折固定。裸露创面采用皮瓣或皮片覆盖修复。
⑤骨折线上牙的处理：应尽量保存。在以下几种情况可考虑拔除：骨折线上的牙齿松动、折断、龋坏、牙根暴露过多或有炎症者，以防止骨折感染或骨髓炎。
⑥局部治疗与全身治疗相结合：局部要制动、功能锻炼、换药、理疗等；全身应加强营养、抗炎治疗、支持治疗、心理治疗等。
（2）颌骨骨折的复位与固定方法
①复位方法：复位标准是恢复伤员原有的咬合关系。
a.手法复位：适用于骨折早期、较简单骨折、移位不大或骨折片活动者。
b.牵引复位：适用于手法复位失败者，多发性骨折或骨折断端已有纤维性愈合者。颌间牵引主要适用于下颌骨骨折。颅颌牵引主要适用于上颌骨骨折。
c.手术切开复位：适用于复杂型骨折需做骨间固定者，或开放性骨折，或手法与牵引均失败的已错位愈合的陈旧性骨折。
②固定方法
a.单颌固定：适用于无明显移位的简单骨折。有单颌牙弓夹板固定；金属丝骨间内固定。
b.颌间固定：为下颌骨骨折中最常用的方法。有带钩牙弓夹板颌间固定；小环颌间结扎固定。
c.坚强内固定：开放复位坚强内固定的适应证：多发性或粉碎性上、下颌骨骨折；全面部骨折；有骨缺损的骨折；大的开放性骨折；明显移位的上、下颌骨骨折；无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折；感染的下颌骨骨折。
（3）髁突骨折的治疗
①非手术治疗：颌间结扎固定；应用弹性吊颌帽。
②手术治疗。
（4）无牙颌及儿童颌骨骨折的治疗老年人牙槽突吸收、骨质疏松利用义齿修复或金属丝结扎。儿童颌骨有弹性，骨折移位一般较轻，恒牙萌出可自行调整咬合关系。以保守治疗为主。
状态。下颌骨骨折后，多因骨折段移位，出现牙齿的咬合关系错乱。若无骨折段移位，则牙齿咬合无明显错乱。
（3）骨折段异常活动 上颌骨是不能活动的骨骼，如出现活动，则为骨折的征象。下颌骨在正常情况下是通过关节做整体活动。出现分段的异常活动时，则表明存在骨折。
（4）异常感觉 上颌骨骨折时，如有眶下神经受伤，眶下部、上唇和鼻部可出现麻木感。下颌骨骨折时，如伴发下牙槽神经损伤，同侧下唇可出现麻木感。
（5）张口受限 颌骨骨折后，可因疼痛、骨折段移位、咀嚼肌运动失调和反射性痉挛、颞下颌关节损伤等原因，使张口受限。特别是下颌骨骨折，对张口运动影响较大。
（6）影响呼吸和吞咽 颌骨骨折可因骨折段移位，影响呼吸和吞咽功能。
（7）视觉障碍 上颌骨、颧骨骨折波及眶部，有眼球移位时，可出现复视。有动眼神经和肌肉损伤时，可出现眼球运动失常。
（8）x线检查和ct检查 详细了解骨折线的部位、数目、方向及移位等情况。
（9）全身检查，以防漏诊。
3.鉴别诊断
本病多是由于外伤性因素引起，患者有明显的外伤病史，依据其临床表现和影像学检查方法，如x线检查、ct检查，一般即可诊断，无需要鉴别。但临床上需对骨折范围进行严格的诊断，以防对一些并发伤的漏诊。如髁突区受到严重创伤，可同时伴有颞骨骨板的损伤，致使此区肿胀明显，外耳道流血，如合并颅中窝骨折时，可出现脑脊液耳漏，应注意鉴别。
4.治疗
（1）治疗原则
①治疗时机：及早治疗。但如果有颅脑、主要脏器或肢体严重损伤，全身情况不佳，应首先抢救伤员的生命，待全身情况好转后再处理颌骨骨折。昏迷患者禁止颌间固定，小儿和老人以保守治疗为主。
②正确的骨折复位和稳定可靠的固定：避免错位愈合，应尽早复位固定，以恢复伤员咬合关系为治愈的标准。骨折固定的方法可根据条件选用，目前以手术开放复位内固定为治疗的主流。其他有金属丝结扎固定、颅颌牵引复位、外固定等。
③功能与外形兼顾：在恢复咀嚼功能的前提下，注意恢复上下颌骨的高度、突度和弧度。
④合并软组织伤的处理：与骨折一并处理，首先软组织清创并关闭口内伤口，为骨折复位创造条件，然后再骨折固定。裸露创面采用皮瓣或皮片覆盖修复。
⑤骨折线上牙的处理：应尽量保存。在以下几种情况可考虑拔除：骨折线上的牙齿松动、折断、龋坏、牙根暴露过多或有炎症者，以防止骨折感染或骨髓炎。
⑥局部治疗与全身治疗相结合：局部要制动、功能锻炼、换药、理疗等；全身应加强营养、抗炎治疗、支持治疗、心理治疗等。
（2）颌骨骨折的复位与固定方法
①复位方法：复位标准是恢复伤员原有的咬合关系。
a.手法复位：适用于骨折早期、较简单骨折、移位不大或骨折片活动者。
b.牵引复位：适用于手法复位失败者，多发性骨折或骨折断端已有纤维性愈合者。颌间牵引主要适用于下颌骨骨折。颅颌牵引主要适用于上颌骨骨折。
c.手术切开复位：适用于复杂型骨折需做骨间固定者，或开放性骨折，或手法与牵引均失败的已错位愈合的陈旧性骨折。
②固定方法
a.单颌固定：适用于无明显移位的简单骨折。有单颌牙弓夹板固定；金属丝骨间内固定。
b.颌间固定：为下颌骨骨折中最常用的方法。有带钩牙弓夹板颌间固定；小环颌间结扎固定。
c.坚强内固定：开放复位坚强内固定的适应证：多发性或粉碎性上、下颌骨骨折；全面部骨折；有骨缺损的骨折；大的开放性骨折；明显移位的上、下颌骨骨折；无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折；感染的下颌骨骨折。
（3）髁突骨折的治疗
①非手术治疗：颌间结扎固定；应用弹性吊颌帽。
②手术治疗。
（4）无牙颌及儿童颌骨骨折的治疗老年人牙槽突吸收、骨质疏松利用义齿修复或金属丝结扎。儿童颌骨有弹性，骨折移位一般较轻，恒牙萌出可自行调整咬合关系。以保守治疗为主。
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