试题预览
1、病例摘要：
男，66岁。退休工人。右利手。突发右侧肢体无力伴麻木2小时。
患者今晨起床时头昏，压抑感。在阳台上打拳数分钟后上厕所。因便秘用力屏气后数次自觉一阵麻感，自右侧头面部放射扩散至右半身和右侧肢体。数分钟后感受到头昏加重，右手不灵活，无法折叠手纸。站起时右下肢开步无力，行拖行，站立摇晃、行走踉跄地扶墙走回床平卧。2小时后有头痛、右上肢上举困难，无法下床。急送入医院。既往近10年有高血压史，一直用复方降压片治疗，血压有波动，最高时达150/94mmHg。无糖尿病、关节病、慢性腹泻、水肿和心脏疾病史。无药物过敏。个人史：已婚。老伴健在。无冶游史。从未去过农牧区。家族史：父有高血压。
查体：T36.7℃，P80次／分，R18次／分，BP184／104mmHg，皮肤无瘀斑，浅表淋巴结未肿大，两肺呼吸音清，心率80次／分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。
神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲，双侧瞳孔等大，均为2mm，直接和间接对光反应灵敏。右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。右侧上肢（肩、肘、腕、手部）肌力均为3级。右下肢（髋、膝、髁、足部）肌力均为2级。左侧肢体肌张力略高于右侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、髁反射均高于左侧。右侧Babinski征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉差于左侧。
辅助检查：血白细胞7.0×10
/L、其中中性粒细胞68.2%、淋巴细胞20.4%、单核细胞3.6%、嗜酸性粒细胞4.1%、嗜碱性粒细胞3.7%，血小板370×10/L。凝血功能无异常。凝血酶原时间为11.9秒，纤维蛋白原3.5g/L，血沉8mm/h。血糖5.5mmol/L，胆固醇8.9mmol/L，三酰甘油4.46mmol/L。肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影，提示脑出血(图6-15)。
/L、其中中性粒细胞68.2%、淋巴细胞20.4%、单核细胞3.6%、嗜酸性粒细胞4.1%、嗜碱性粒细胞3.7%，血小板370×10/L。凝血功能无异常。凝血酶原时间为11.9秒，纤维蛋白原3.5g/L，血沉8mm/h。血糖5.5mmol/L，胆固醇8.9mmol/L，三酰甘油4.46mmol/L。肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影，提示脑出血(图6-15)。【正确答案-参考解析】：参加考试可见 点击进入查看
2、男性，75岁。头昏、右侧肢体无力2小时。
患者于2小时前早晨醒来后感到头昏、右侧肢体无力伴麻木，右上肢无力逐渐加重，到来院时已经不能移动。无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往有高血压史10年，血压波动在140~180/90~110mmhg，未规范服用降压药物治疗。无血脂异常，无心脏病、糖尿病病史，无药物过敏及手术、外伤史。无吸烟史。
查体：T36.5℃，P82次／分，R18次／分，BP180/110mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率82次／分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下来触及。神经系统：意识清晰，查体合作，吐词含糊、言语欠流利。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较左侧浅，露齿时口角左偏，右侧鼓腮不能。右侧上肢肌力0级、下肢肌力2级，左侧上下肢体肌力5级，右侧肢体肌张力略高，右侧肱二、三头肌反射亢进，右侧Babinski征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退。
头颅CT(发病2小时)示双侧大脑半球未见明显异常信号。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
【正确答案-参考解析】：参加考试可见 点击进入查看
3、病例摘要：
女性，48岁。牡丹江人，长途车押运员。已婚，左利手。右侧肢体麻伴不认识物品2天。
患者2天前长途卧床到南京停车场休息，觉头昏、乏力和恶心。次晨下车去厕所时被人发现右足未穿鞋，经人提醒后才恍然大悟。此时觉右侧下肢麻。上厕所小便后无法找到自己的卧车。由别人找回到长途车。3小时后付过路费时无法分出各人民币的币值；反复拉手提包拉链，找不出和不认识包中的手机；最后均由别人代理完成。入病房后一直认为在牡丹江的医院病房。一天来面色苍白、嗜睡。
既往史：3年前9月某日晨起曾发生左手无力，继而手指活动不能，洗脸时无法拧毛巾，行走时左下肢拖行。当地医院CT扫描示脑血栓形成。据说当时血常规、肝和肾功能正常。经治疗1个月后完全好转。从40岁以后碰撞处皮肤会出现浅紫斑片。
无药物过敏史、未服避孕药和任何药物。无腹泻等胃肠病。无关节痛等慢性病。无冶游史。个人史：生有一女，月经史：月经周期准、量中等。从未去过农牧区。父母健在，母有高血压、糖尿病和脑血栓形成。
查体：T36.5℃，P70次／分，R18次／分，BP120/76mmHg，皮肤无瘀斑，黏膜无贫血貌，浅表淋巴结未肿大，两肺呼吸音清，心率70次／分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。
神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲等脑神经异常。左侧肢体痛、温、触觉减退，左侧肢体振动觉减退，左手对钱币、钥匙等物体觉差。四肢肌力均为5级。四肢腱反射对称。Babinski征阴性。
辅助检查：血白细胞8.9×10
/L、其中中性粒细胞69.4%、淋巴细胞21.2%、单核细胞5.6%、嗜酸性粒细胞3.8%、红细胞4.8×10
/L、血红蛋白140g/L、血细胞比容42.1%、血小板837×10/L。血糖5.0mmol／L。脑MR示右侧顶叶、枕前区T
加权低信号、T
加权高信号（图6-16）。
骨髓组织学检查：呈轻度增生性骨髓象。粒系细胞增生略活跃，部分细胞退行性变，NAP
78%阳性，积分168。有2%异型淋巴细胞。红系细胞比例正常。巨核细胞明显增多。原始和幼稚巨核细胞增加，有成簇的血小板。
用AS-PCR基因测定发现有JAK基因且有V617F点突变。
/L、其中中性粒细胞69.4%、淋巴细胞21.2%、单核细胞5.6%、嗜酸性粒细胞3.8%、红细胞4.8×10/L、血红蛋白140g/L、血细胞比容42.1%、血小板837×10/L。血糖5.0mmol／L。脑MR示右侧顶叶、枕前区T加权低信号、T加权高信号（图6-16）。
骨髓组织学检查：呈轻度增生性骨髓象。粒系细胞增生略活跃，部分细胞退行性变，NAP
78%阳性，积分168。有2%异型淋巴细胞。红系细胞比例正常。巨核细胞明显增多。原始和幼稚巨核细胞增加，有成簇的血小板。
用AS-PCR基因测定发现有JAK基因且有V617F点突变。【正确答案-参考解析】：参加考试可见 点击进入查看
4、脑出血的鉴别诊断
【正确答案-参考解析】：参加考试可见 点击进入查看
5、男性，65岁。发现左侧肢体偏瘫2小时。
患者于2小时前早晨醒来后感到头晕，左侧肢体无法活动伴发麻。无耳鸣、视物旋转，无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年，血压波动在140~160/90~100mmHg，未服降压药治疗。否认血脂异常、心脏疾病、糖尿病等病史，无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年，1包／日。
查体：T 36.3℃，P 88次／分，R 19次／分，BP 166/100mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率88次／分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经科查体：神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径约为3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧浅，露齿时口角右偏，左侧鼓腮不能，左侧上下肢体肌力为0级，右侧上下肢体肌力5级，左侧肢体肌张力略高，左侧肱二、三头肌反射亢进，左侧Babinski征阳性。左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。
辅助检查：头颅CT（发病2小时）示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。
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