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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 男性,62岁,胸痛10小时,喘憋2小时。 患者10小时前上楼时突感胸痛、胸闷,大汗,疼痛向左肩背部放射,含服硝酸甘油后症状持续不缓解。无恶心、呕吐,无发热、喘憋等。2小时前患者步行来院看病途中突发喘憋,伴大汗,咳大量白色泡沫痰,遂收入院。既往史:否认高血压、糖尿病史及药物过敏史。无冠心病家族史,吸烟40余年,每日20支左右。 查体:T36.5℃,P104次/分,R32次/分,BP130/60mmHg。神志清楚,端坐位,颈静脉无怒张,双侧颈动脉未闻及杂音。双肺满布湿性啰音。心界不大,心率104次/分,心律齐,心尖部可闻及舒张期奔马律,心音低钝,未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿,双侧足背动脉波动可触及。 辅助检查:CK1822UfL,CK-MB496U/L心电图:窦性心律,V1~4导联可见病理性Q波,T波双向。

正确答案:评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 1.冠心病(1.5分) 2.急性广泛前壁心肌梗死(1.5分) 3.心功能Ⅲ级(Killip分级)(1分) (二)主要诊断依据 1.冠心病,急性广泛前壁心肌梗死(0.5分) (1)老年男性,有吸烟史(1分) (2)劳累诱发胸痛,持续时间长,含服硝酸甘油不能立即缓解(1分) (3)查体:心率快,心音低钝(1分) (4)心肌坏死标记物升高,心电图有心肌梗死表现 2.心功能Ⅲ级 (1)有急性大面积心肌梗死病史,突发喘憋、咳大量泡沫痰,双肺满布湿啰音(1分) (2)心尖部可闻及舒张期奔马律(0.5分) 二、鉴别诊断(3分) 1.不稳定型心绞痛(1分) 2.急性肺栓塞(1分) 3.主动脉夹层(1分) 三、进一步检查(5分) 1.胸部X线片及血气分析(1.5分) 2.动态检查心肌坏死标记物和心电图(1.5分) 3.超声心动图(0.5分) 4.血生化及BNP(1.5分) 四、治疗原则(5分) 1.一般治疗:吸烟、持续心电监护,控制液体入量(1分) 2.纠正心衰:吗啡静脉或肌肉注射,使用利尿剂及血管扩张剂(1分) 3.解除疼痛及再灌注治疗(1分) 4.抗凝及抗血小板凝集治疗(1分) 5.处理并发症及冠心病的二级预防(1分)
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